-原发性肝癌诊治指南

一、检测、诊断与分期
1. 检测与筛查：HCC 的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两 项。对于≥35 岁的男性，具有 HBV 和（或）HCV 感染，嗜酒的高危人群，一般 是每隔６个月进行１次检查。对 AFP＞400µg/L 而超声检查未发现肝脏占位者， 应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作 CT 和 （或）MRI 等检查。如 AFP 升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引 起 AFP 增高的情况外，还应密切追踪 AFP 的动态变化，将超声检查间隔缩短至 １~２个月，需要时进行 CT 和（或）MRI 检查。若高度怀疑肝癌，建议做 DSA 肝动脉碘油造影检查。
规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非 规则性肝切除成为主要术式； l 对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多 考虑较为广泛的切除； l 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切 除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不 强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内 叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除 术。 （ 2） 肝 移 植 术 目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根 治性切除术。 （ 3） 二 期 切 除 病人选择： l 右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性 肝硬化而不能切除者； l 右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者； l 主瘤在右叶而左叶有 1~2 个小的可切除结节者。 二期切除指征： 肿瘤直径缩小至原先的 50%以上，对 AFP 阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴 AFP 显著下降。白／球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。 各种影像学检查提示技术上有切除可能。
诊断流程

二、治疗方案选择
注意事项：1. 强调综合治疗以提高疗效和防止复发；2. 治疗中要注意保护肝脏功能；3. 注意病人生活质量。
三、治疗原则
1. 手术治疗原则
（ 1） 手 术 切 除 原 则 l 对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，
2. 肝动脉化疗栓塞（TACE）原则

对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞 ；介入术前应取得病理学 依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准
适应症 • 不能手术切除的肝癌 • 对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除 机会 • 肝癌手术不彻底或术后复发者 • 控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路 禁忌症 • 肝功能 Child C • 肿瘤体积超过全肝 70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞） • 广泛转移者 • 门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度 酌定。 药物选择（通常 1～2 药联合） • 铂类：DDP，L-OHP • 蒽环类：ADM，E-ADM，THP • 中药类：榄香烯，华蟾素 栓塞剂选择 肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓 塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。
3. 放射治疗原则
适应征 • 病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌； • 肝硬化 Child-Pugh 分级 A； • KPS≥70。 禁忌征

• 肝硬化 Child-Pugh 分级 B 和 C； • 继往有肝脏放疗史； • 肿瘤边界在影像学上无法确认； • 肝外转移和/或远处转移。 放疗技术： TPS 计划设计：GTV 依据强化 CT 和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少 5mm 为 CTV。呼吸控制技术如 ABC 下 PTV 边界外扩最少为 10mm。平静呼吸 下的 PTV 边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为 15～35 mm。要求 95％的处 方剂量包绕至少 99％的 PTV，100％的处方剂量包绕至少 95％的 PTV。 关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去 PTV）平均剂量≤23 Gy； 脊髓：点剂量<50 Gy；如果一个肾脏接受的剂量 > 20 Gy，90％的对侧肾脏接 受的剂量要≤18 Gy；胃和十二指肠：< 45 Gy。 放疗剂量：对肿瘤直径小于 10CM 的肝癌，剂量一般为 60 Gy 以上。对肿瘤直径 大于 10CM 的肝癌，通过使用 ABC 等呼吸控制技术和 IMRT 技术，处方剂量最 好在 50 Gy 以上。常规分割，每周 5 次
原发性肝癌诊治指南
2013.06.17
复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科 复旦大性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC 在我国高发，占全球 的 55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC 中大多数为肝细胞癌 （HCC），本指南主要针对 HCC。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效 的提高主要得益于诊断水平的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能 够在早期发现，得以根治。但对于大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效对于各 个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常规治疗外，肝癌的治疗手 段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗等局部治 疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。另外，近 5 年来肿瘤界最大的进展 当属分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。
2. 诊断：HCC 的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理
诊断建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。
3. 分期：分期标准包括 NCCN 的 TNM 分期；巴塞罗那（BCLC）分期；我国的广 州分期；日本的 Okuda 分期等。由于 BCLC 分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况， 且有较多循证医学依据。故本指南采用 BCLC 分期标准。