原发性肝癌诊疗指南解读2017版
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
肝 癌
诊
的 资料”
疗 指
南
5 全身治疗
（
2020
1. 晚期 H C C 一线治疗策略选择
）
肝功能 Child-Pugh A 级或较好的 B 级（≤ 7 分）：Ⅰ级专家推荐增加“多纳非尼（1A 类证据）”
更 新
和“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）”，Ⅲ级专家推荐增加“仑伐替尼联合帕博利珠单抗
肝 癌
≤ 6，>6 且≤ 12，>12，该模型对接受 TACE 治疗的肝癌患者进行个体化预后评估和危险分层，可
诊
疗 指
为 TACE 术前提供术后预期生存的参考值，协助选择不同的治疗方式［28］”
南 （
注释 g：（4） ④增加“对于肝癌伴门静脉癌栓患者采用 HAIC 联合索拉非尼的疗效明显优于单
用索拉非尼治疗［42］。TACTICS 研究表明，TACE 联合索拉非尼对比单纯的 TACE，联合组的 PFS
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 一致共识
研究
（支持意见≥ 80%）
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
2A
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 一致共识
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见≥ 80%）
例 - 对照研究
同增效的作用［29］；但是需要进行前瞻性临床研究验证，且联合治疗的具体方式、并发症（RILD 与
CSCO
免疫性肝炎及其相互作用） 等，也需进一步深入研究。因此，目前 SBRT 联合免疫检查点抑制剂的
原
治疗方式仅限于临床研究”
原发性肝癌诊疗规范2017
2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：
①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；
②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
4.1.3根治性切除标准
①术中：略；
②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）
4.1.4术前辅助手段
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：
路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
原发性肝癌诊疗规范(2015年版)
原发性肝癌诊疗规范(2015年版)原发性肝癌诊疗规范(2015年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查。
我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。
一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。
新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。
（二）临床表现。
1.症状。
肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
原发性肝癌诊疗指南解读2017版
TACE治疗
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被 癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治 疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官 功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采 用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜ 3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）， 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜ 30ml/min。
局部消融治疗
1. 常见消融手段包括：
（1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院 时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌 病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比，RFA具有根治率高、所 需治疗次数少和远期瘦，发热，
转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合 征（自发性低血糖）等
体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门
脉高压表现（脾大，腹水）等
浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）
普外科诊疗指南目录
普外科诊疗指南目录
一、肝胆疾病
1、肝脏良性占位性病变诊疗指南（2016版）
2、原发性肝癌诊疗指南（2017年版）
3、急性胆道系统感染诊疗指南（2011版）
4、胆囊良性疾病诊疗指南（2011版）
5、肝胆管结石病诊疗指南
6、胆管癌诊疗指南
7、肝门部胆管癌诊疗指南(2015版)8、胆囊癌诊疗指南(2016版)
9、远端胆管癌与壶腹部癌诊治指南二、肛肠疾病
1、肛周脓肿诊治指南
2、肛瘘诊疗指南(2006版)
3、肛管癌诊疗规范
4、痔诊疗指南(2010修订版)
三、甲状腺疾病
1、甲状腺结节诊疗指南
2、甲状腺癌诊疗指南
四、胃肠道疾病
1、消化性溃疡诊疗指南
2、肠梗阻诊疗指南
3、急性出血坏死性肠炎诊疗指南
4、急性阑尾炎诊疗指南
5、结肠癌诊疗指南
6、胃癌诊疗指南
五、胰腺疾病
1、急性胰腺炎诊疗指南（2016版）
2、慢性胰腺炎诊疗指南（2014版）六、血管疾病
1、下肢动脉软化闭塞症诊疗指南
2、下肢静脉曲张诊疗指南（2016版）
3、深静脉血栓形成诊疗指南（第三版）七、门脉高压疾病
食管、胃底静脉曲张破裂出血诊疗指南（2015版）八、消化道出血
1、消化道出血诊疗指南
2、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年）
3、急性上消化道出血急诊诊疗指南（2015版）
4、急性下消化道出血诊疗指南
九、腹腔与腹壁疾病
疝和腹壁外科腹部毁伤诊疗指南
10、乳腺疾病。
最新原发性肝癌诊疗指南2022(最全版)
最新原发性肝癌诊疗指南2022（最全版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。
本指南中的“肝癌”仅指HCC。
二、筛查和诊断（四）肝癌的穿刺活检要点论述（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
（2）动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声显像和（或）血清AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。
对血清AFP阴性人群，可借助PIVKA Ⅱ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。
（7）具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
（五）肝癌的病理学诊断要点概述（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI的诊断和病理学分级评估。
2024原发性肝癌诊疗指南(完整版)
2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。
近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。
为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。
本文将对新版指南的更新内容进行解读。
1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。
新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。
在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。
术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。
随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。
新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。
根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。
指南解读｜《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》解读
指南解读｜《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》解读原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝细胞癌－胆管癌。
其中，肝细胞癌的发病率占比最高(75%~85%)。
本文中的“肝癌”仅指肝细胞癌。
2019年12月，国家卫健委发布《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[1]，指导我国肝癌的诊疗规范和研究方向。
近两年来，肝癌领域的突破性研究成果和高质量的临床试验结果层出不穷，在凝结了最新的循证学证据和专家意见后，2022年1月国家卫健委再次更新并发布《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》[2]，并将名称由“规范”改为“指南”，现就新版指南的更新内容进行解读。
1对肝癌的早期筛查和诊断更加精准全面对于肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高肝癌疗效的关键一步。
既往规范中建议对肝癌的高危人群定期开展影像学和肿瘤标志物筛查，而在新版指南中，首次引入了一种适用于多种慢性肝病和各种族人群的肝癌风险预测模型——aMAP评分[3]，该模型仅需要年龄、性别、白蛋白、总胆红素和血小板等5个指标即可计算出肝癌的患病风险评分(0~100分)。
aMAP评分可便捷地将肝病人群分为肝癌低风险(0~50分)、中风险(50~60分) 和高风险(60~100分)组，各组肝癌的年发生率分别为0~0.2%、0.4%~1%和1.6%~4%，有助于快速确定肝癌高风险人群。
在肝癌早期诊断和疗效检测的过程中，血清甲胎蛋白(AFP)依然是最常用的指标。
而对于AFP阴性患者，新版指南推荐使用GALAD模型及miRNA检测试剂盒等进行早期诊断，GALAD模型是基于年龄、性别、AFP、血清AFP异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原Ⅱ(PIVKA Ⅱ)构建的预测模型，其在诊断早期肝癌的敏感度和特异度分别为85.6%和93.3%。
miRNA试剂盒通过检测血清中7种miRNA 的含量，实现了对早期AFP阴性肝癌患者的诊断，敏感度和特异度分别达77.7%和84.5%[4]，使对早期肝癌的筛查和诊断更加精准全面。
原发性肝癌 病情说明指导书
原发性肝癌病情说明指导书一、原发性肝癌概述原发性肝癌（primary carcinoma of the liver），简称肝癌，是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过90%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。
原发性肝癌的病因目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。
早期的肝癌患者通常并没有明显的症状，但随着时间的推移，患者可能会出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状。
英文名称：primary carcinoma of the liver。
其它名称：肝癌。
相关中医疾病：㿂瘕、积聚、黄疸、鼓胀、腹水。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传有关。
发病部位：肝脏。
常见症状：肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦。
主要病因：病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素、长期饮酒和抽烟。
检查项目：体格检查、AFP检查、血液酶学及其他肿瘤标记物检查、病毒标志物检查、超声检查、X线检查。
重要提醒：原发性肝癌是有一定的复发风险的，因此即使治愈的患者也要定期去医院检查。
临床分类：原发性肝癌病理分类主要有三种类型，包括肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。
二、原发性肝癌的发病特点三、原发性肝癌的病因病因总述：原发性肝癌的病因及发病机制目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。
基本病因：1、病毒性肝炎乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。
在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。
在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。
前瞻性的队列研究结果显示，有HBV感染的人群发生肝癌的危险性较普通人群高5～100倍。
其在欧洲、北美以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。
肝细胞肝癌规范化诊治指南(2020版)
肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。
原发性肝癌定义与诊断(primarycarcinomaoftheliver)
临床表现
起病隐匿，早期无明显症状,经甲胎蛋白（AFP） 普查检出的早期肝癌，称为亚临床肝癌。 1．中晚期表现 ⑴ 肝区疼痛：为最常见且出现较早的症状。
呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速， 肝包膜被牵拉所引起。当肝表面的癌结节破裂，坏死 的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，产生 急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。 ⑵肝肿大：呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等 结节或巨块，边缘钝而不整齐。
原发性肝癌定义和诊断
• 3．超声波检查 是目前肝癌影像诊断中的首选方法， 能显示2cm以上的肝癌。
• 4．CT检查 阳性诊断率在90％以上，如经肝动脉导管 注射造影剂则可检出5-10mm的微小病灶。
• 5．MRI检查 显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰， 定位准确，对小肝癌的检出率达80％以上。
• 6．选择性肝动脉造影 能显示直径在1cm以上的癌结节， 对小肝癌阳性率可达87％。
• 7．肝穿刺活检和腹腔镜检查
原发性肝癌定义和诊断
医疗诊断要点
对肝炎史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒标记阳性、 肝硬化、肝癌家族史、35岁以上高危人群者，进行AFP检 测，结合B超检查1-2次/年，是发现早期肝癌的方法。 临床诊断标准： 1.AFP＞400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎
原发性肝癌定义和诊断
诊断
• 中晚期肝癌易诊断
• 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持续8周
原发性肝癌定义和诊断
鉴别诊断
1．继发性肝癌 2．肝硬化
3．活动性肝病 AFP与ALT同时升高—肝病 AFP升高，ALT下降—肝癌 AFP>500mg/l—肝癌 AFP200-400μg/l－追踪观察
原发性肝癌的超声特征及联合AFP、CEA的诊断价值
原发性肝癌主要指人体肝细胞、肝内胆管细胞出现的相关病变进而引发相关临床表征,属于临床高发恶性肿瘤,已成为威胁人类健康的严重疾病[1]。
原发性肝癌临床症状较为隐匿,确诊时多已处于晚期,由于错失最佳临床治疗时机,根治率显著下降,因而原发性肝癌的早期准确诊断对提高本病的治疗效果尤为关键。
甲胎蛋白(alpha fetoprotein ,AFP )作为肝癌的血清标志物是临床诊断原发性肝癌的重要方法,但其敏感度相对较低,部分早期肝癌患者无法通过AFP 进行诊断[2]。
癌胚抗原(carcinoembryonic antigen ,CEA )属于富含多糖的蛋白复合物,在胚胎及胎儿期出现,文献提示其与癌症的预后密切相关[3]。
超声检查被认为是肿瘤手术疗效评价的重要方法,现已被广泛用于诊断原发性肝癌[4]。
为探索原发性肝癌诊断更有效的方法,本研究对原发性肝癌的超声特征及联合血清AFP 、CEA 的诊断价值,进行了深入分析,报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2016年3月—2018年8月河南省南阳市中心医院经病理学检查确诊的结节性肝癌患者80例作为肝癌组、肝局灶性结节性增生患者80例作为对照组。
纳入标准:(1)均于手术前经肝脏CT 、MRI 检测发现肝占位性病变,经手术后病理学检查诊断为结节性肝癌或肝局灶性结节性增生;(2)均于手术前1周接受了肝脏超声检查及血清AFP 、CEA 检查;(3)基础资料完整;(4)本研究获得医学伦理委员会的批准,患者本人知情同意。
排除标准:(1)既往放化疗史;(2)伴有肝外其他部位、系统的恶性肿瘤;(3)肝寄生虫病;(4)血液系统疾病;(5)先天性肝脏发育疾病。
肝癌组男43例,女37例;年龄38~75岁,平均[作者简介]杨启(1982-07~),男,河南南阳人,硕士研究生,主治医师,研究方向:肝癌的侵袭逆转。
E-mail:****************[通讯作者]万春(1970-02~),男,河南南阳人,博士,主任医师,研究方向:肝癌的侵袭逆转。
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肝癌Ⅳ期（肝癌晚期）
Ⅳ期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildC或（和）PS 3-4。
体力状况(Performance Status)评分
体力状况
正常活动
分级
0
症轻状，生活自在，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
1
2
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）
Ⅲa期 ：肿瘤情况不论，有肝血管侵犯，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅲb 期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯，有肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝脏活检术
肝脏活检术
肝癌的血清学分子标记物
血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方 法。诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝 硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高 者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。 约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有 助于提高诊断率。 其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异 常凝血酶原等。
肝癌临床分期及治疗路线图
肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
肝癌的影像学检查
1. 超声检查（Ultrasonography, US） 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的 肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变， 准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多 普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关 系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术 (增强B超)可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿 瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导 介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT） 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除 常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别 对经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝 体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
主要病理分型
• 肝细胞癌（HCC 占85%-90%） • 肝内胆管细胞癌（ICC）
• 肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）
原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小， 排列成细梁状。 Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深， 有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样 结构。 Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大， 细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。 Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不 规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。
手术治疗
（二）肝移植术
肝癌肝移植适应证：
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合 切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源 得到公平合理应用的关键。
局部消融治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊 时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局 部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得 根治的机会。消融的路径：有经皮、腹腔镜及开腹三种方式。
病重卧床不起 死亡
3Hale Waihona Puke 4 5手术治疗肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术 和肝移植术。
（一）肝切除术：
1.肝切除术的基本原则:
（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤； （2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后 肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
高危人群的监测筛查
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝 癌疗效的关键。
筛查项目：
1.肝脏超声检查US 2.甲胎蛋白AFP
高危人群：
1.具有 HBV 和/或 HCV 感染； 2.非酒精性脂肪肝炎； 3.长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物； 4.各种原因引起的肝硬化。 2.有肝癌家族史， 每隔6个月进行一次检查。
动脉相
肝细胞性肝癌. 注射SonoVue®后 动脉相病灶快速增强,随后快速消 退.实质相病灶呈低回声.
实质相
血管瘤的增强方式
基波
动脉相
门脉相
实质相
肝癌的影像学检查
3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） 在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化， 偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤 强化明显减弱或降低，同样符合“快进快出”肝癌诊断的特点。 4.正电子发射计算机断层成像（PET/CT） ①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移； ②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化 后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶 向药物，疗效评价更加敏感、准确；④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位 ⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。 5.发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT） 6.肝穿刺活检： 具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通 常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率， 阴性结果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、 超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强 化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临 床诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项 有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
原发性肝癌诊疗规范
中国卫计委2017版
解读整理：
白云磊
概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位 的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性 肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma， ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机 制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差 异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的 “肝癌”指肝细胞癌。
手术治疗
（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除， a.如肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射 频消融处理切除范围外的病灶； b.合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完 整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静 脉化疗或其他全身治疗措施； c.如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人； d.伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗； e.周围脏器受侵犯，但可一并切除者。 3.术后治疗（转移复发的防治）
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌的治疗
肝癌的治疗
• 外科治疗： • 局部治疗：
肝切除术
肝移植
局部消融治疗（微波/射频/海扶刀/氩氦刀/无水酒精）
经皮、腹腔镜、或开腹三种方式
肝动脉介入治疗（TACE）
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放射治疗：内照射更有效/转移灶照射 系统治疗：索拉非尼，亚砷酸，化疗，胸腺肽 中医药治疗：消癌平，华蟾素 基础病治疗：抗病毒
肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%，这与术前可能已存在微小播散灶或 者多中心发生有关，故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复 发的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长病人生存 期。对于高危复发者，有临床研究证实术后TACE治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝 内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，干扰素α可减少复发延长生存，但仍存争议，目前 仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后病人。