社区慢性病
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
并存临床症状：脑血管病、心脏病、肾脏 病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转 上级医院进一步检查确诊：
发病<30岁；重度高血压（高血压3级以上）； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗 等；
下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以 上，股动脉等搏动减弱或不能触及；
将
遗传、年龄和性别
军 肚
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖
膳食高钠低钾
饮酒
苹 果
吸烟
腰
缺少体力活动
添加心里因素
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
分类干预：
1. 对血压控制满意，预约进行下一次随访时间
2. 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良 反应的患者，进行药物调整，2周内随访
3. 连续2次出现血压控制不满意或药物反应难以控制 以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医 院转诊， 2周内主动随访。
4. 所有患者都要进行有针对性的健康教育。
2.慢性病相关的医疗费用上升 残疾调整寿命年：是指从发病到死亡所损失的全部健康 寿命年。
因早死所 致的寿命
损失年
疾病所致 伤残引起 的健康寿 命损失年
残疾调整 寿命年
有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果
。
有利于降低成本，增强社区居民的健康
有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地 利用卫生资源。
高血压是一个需要终身治疗的疾病
只有通过长期降压治疗，坚持合理用药、 不随意自行减少药物剂量等，才能有效保 持血压平稳，减少心、脑、肾等并发症的 发生的可能。
在血压平稳控制1~2年后，可以根据需要， 在医生指导下，逐渐减少降压药的品种和 剂量。
直立性低血压的预防和处理指导：
直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内 环境稳定受损。 主要表现为乏力、头晕、心悸、神志 模糊等。主要的预防措施有：避免长时间站立；卧位坐 位起立时动作宜缓慢；平静休息时服药；睡前服药者， 夜间起床排尿时加强注意；避免过热的水洗澡，不宜大 量饮酒。 一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。
素的层次
预
通过对全人群、高危个体
疾病早期和已明确 阶段的层次
和患者进行临床干预
社区慢性病管理工作任务：
健康 收集居民
调查
的健康资 料
健康 评价
对居民的 健康状况 及危险因 素进行评 估、分析
社区慢性病管理模式：
采用全科团队的模式
健康 干预
制定实施 合理的健 康改善计
划
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
5%~10% >70%，主要死因 较多
生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素 抵抗（30%～40%）
不可改变因素
遗传：家族聚集现象 年龄：随年龄增长而逐渐增加 先天的子宫内营养环境不良
可改变的危险因素
不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等 生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物
葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L 1. 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl） 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L (126mg/dl)
2. 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间 及食物摄入量
3. OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内 口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)
典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；
糖
尿
尿
病
多
口渴
的
症
状
消
搔
瘦
痒
疲乏
急性
酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒
大血管
慢性 微血管
高血压筛查 高血压患者随访
分类干预 健康体检
高血压筛查：
1. 对于辖区内35岁以上居民，每年1次测量高血压，非 同日3次高压，确诊为高血压，纳入高血压管理。
2. 有特殊情况的转入上级医院确诊，2周内随访转诊情 况。
3. 高危人群，建议每半年至少量1次血压，并接受医护 人员的生活方式指导。
4. 正常者，告之每年至少量1次血压
慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD） 的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延 不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因 复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。
1.ICD-10分类分为7类：精神和行为障碍；呼吸 系统疾病；循环系统疾病；消化系统疾病； 内分泌、营养代谢疾病；肌肉骨骼系统和结 缔组织疾病；恶性肿瘤。
高血压随访：对于原发性高血压每年至少4次面对
面随访，随访内容为：
1. 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情 况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转 诊情况。
2. 不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3. 测量体重、心率、计算体质指数。 4. 询问患者疾病情况和生活方式。 5. 了解患者服药情况。
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作
2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围
3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求
4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
第二节 常见慢性病患者的 社区护理与管理
高血压（hypertension） 是指在安静状态下，以体循环动脉血压增高（收 缩压≥ 140mmHg和舒张压≥90mmHg ）为主要临 床表现的常见病、多发病。 临床上，根据病因的不同高血压又可分为原发性 高血压和继发性高血压两种。
冠心病 脑卒中 外周血管病
糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变
患病率逐年升高
致残率和病死率高
知晓率、治疗率和控制率偏低
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
不可改变因素
World Hypertension Day
糖尿病（diabetes mellitus, DM）是胰岛素分泌绝对或相 对不足而引起的一种代谢紊乱综合症，临床以高血糖为 主要特点，是一种慢性、终身性疾病。
血糖水平
胰岛素
目前全世界有2.46亿人患糖尿病，预计到2025年将 达到3.8亿。
我国2007年全国糖尿病患者人数为4000万，预计到 2025年将达到1亿。
血压监测：
1.上午6~10点和下午4~8点。了解血压峰值。 2.服药后，在药物的降压作用达到峰值时测量。 短效：2小时后，中效：2~4小时后，长效：3~6小时后。 3.血压不稳定或更换治疗方案时：连续测2~4周。 4.降压目标： 普通患者<140/90mmHg 年轻患者、糖尿病患者及肾病患者<130/80mmHg 老年人收缩压<150mmHg
1. 测量血压前，不饮酒、不喝咖 啡、浓茶、不吸烟并精神放松
2. 室内温度适宜，安静休息5-10分 钟后测量
3. 如果使用水银血压计，坐位或 者卧位，肘部及上臂与心脏在 同一平面
4. 右上臂连续测量数次，每次间 隔1分钟以上，取平均值
5. 注意记录测量结果，以便于医 生沟通
1998年，卫生部为提高广 大群众对高血压危害的认识、 动员全社会都来参与高血压预 防和控制工作、普及高血压防 治知识，决定将每年的10月8 日定为“全国高血压日”
健康体检：
对原发性高血压患者，每 年进行1次较全面的健康检 查，可与随访相结合。包 括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、 心脏、肺部、腹部等常规 体格检查，并对口腔、视 力和运动功能等进行粗测 判断。
生活方式指导
合理膳食：低盐、低脂、低热量饮食
戒烟限酒：葡萄酒100ml以内，60°白酒25ml以内，啤 酒300ml以内。 适量运动：最佳运动方式-有氧运动，最佳运动时间-傍 晚
起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素治疗及反应
1型 多<25岁 12～14岁 多急剧，少数缓起 多正常或消瘦 常典型 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒
35%~40%，主要死因 较少 较少 依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素 敏感
2型
多>40岁 60～65岁 缓慢而隐袭 多超重或肥胖 不典型，或无症状 酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮 症高渗性昏迷
3.或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h葡萄糖水平（PG ）水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 4.空腹血糖调节受损（IFG）空腹血糖6.1-6.9mmol/L
5.糖耐量受损（IGT） 口服葡萄糖耐量试验2h血糖7.811.1mmol/L (200mg/dl)
1. 空腹指至少8小时内无任何热量摄入
发病特点有：城市高于农村；患病率随年龄的增长 而升高；发病呈现年轻化趋势。
1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病
约 90%
1型
2型
1型糖尿病是由于免疫因素导致胰腺β细胞被破坏，从而导致 胰岛素分泌缺乏，必须以来外源性胰岛素降低血糖。
2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗， 导致胰岛素分泌相对不足。
2009年06月05日，央视 主持人罗京因“淋巴癌扩 散”去世，享年48岁。
2000年7月17日清晨7时 30分赵丽蓉因肺癌在北京 海淀区温泉白家疃家中逝 世，享年72岁。
2007年5月13日晚，著 名演员林黛玉扮演者陈晓 旭因乳腺癌在深圳去世， 享年42岁。
这些人的共同点是： 都死于慢性病，那么 究竟什么是“慢性病” 呢？
心里平衡：保持乐观心情，知足常乐
药物治疗的指导：
1. 监测服药与血压的关系 2. 强调长期药物治疗的重要性 3. 必须遵医嘱按时按量服药 4. 不能擅自突然停药
1. 排除假性高血压 2. 客观真实地反应血压情况 3. 发现隐形高血压 4. 指导药物治疗 5. 判断有无靶器官损害
6. 凌晨血压突然升高，最易导致心血管疾病 的发生。
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
有利于降低医疗费用
社区慢性病管理原则：
1.社区及家庭水平上进行生命全程预防 2.三级预防并重 3.全人群策略和高危人群策略并重 4.向新型慢性疾病保健模式发展。 5.加强社区慢性病防治的行动 6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导
Biblioteka Baidu
社区慢性病管理策略：
环境层次
通过政策和监管干预 措施
共同和中间危险因 通过人群生活方式干
动脉硬化
高血压 含致癌物 胃炎、胃溃疡、胃癌
胰腺炎、胰腺癌 痔疮、肠癌 黄曲霉素致癌物
肥胖
1.一果多因，一因多果 2.发病隐匿、潜伏期长 3.病程长 4.可预防 5.不可治愈 6.对生活质量影响大
1.慢性病的危险因素日益流行 主要的危险因素暴露水平有新变化：
①吸烟率下降②经常饮酒率下降③主动参加体育锻炼的 人数增加④超重和肥胖者增加⑤血脂异常患病率上升⑥ 城市居民膳食结构不尽合理⑦其他变化
存在的危险因素情况
血
压
1级高血压 2级高血压
3级高血压
无其它危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
＞3个危险因素或靶 器官损害或糖尿病 并存有其它临床情况
中危
高危 极高危
中危
极高危
高危 极高危
极高危 极高危
心血管危险因素：年龄>55岁、吸烟、血脂 异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏 体力活动
靶器官损害：左心室肥大、颈动脉内膜增 厚或斑块、肾功能损害
第八章 社区慢性病患者的护 理与管理
张娟娟
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转 上级医院进一步检查确诊：
发病<30岁；重度高血压（高血压3级以上）； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗 等；
下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以 上，股动脉等搏动减弱或不能触及；
将
遗传、年龄和性别
军 肚
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖
膳食高钠低钾
饮酒
苹 果
吸烟
腰
缺少体力活动
添加心里因素
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
分类干预：
1. 对血压控制满意，预约进行下一次随访时间
2. 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良 反应的患者，进行药物调整，2周内随访
3. 连续2次出现血压控制不满意或药物反应难以控制 以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医 院转诊， 2周内主动随访。
4. 所有患者都要进行有针对性的健康教育。
2.慢性病相关的医疗费用上升 残疾调整寿命年：是指从发病到死亡所损失的全部健康 寿命年。
因早死所 致的寿命
损失年
疾病所致 伤残引起 的健康寿 命损失年
残疾调整 寿命年
有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果
。
有利于降低成本，增强社区居民的健康
有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地 利用卫生资源。
高血压是一个需要终身治疗的疾病
只有通过长期降压治疗，坚持合理用药、 不随意自行减少药物剂量等，才能有效保 持血压平稳，减少心、脑、肾等并发症的 发生的可能。
在血压平稳控制1~2年后，可以根据需要， 在医生指导下，逐渐减少降压药的品种和 剂量。
直立性低血压的预防和处理指导：
直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内 环境稳定受损。 主要表现为乏力、头晕、心悸、神志 模糊等。主要的预防措施有：避免长时间站立；卧位坐 位起立时动作宜缓慢；平静休息时服药；睡前服药者， 夜间起床排尿时加强注意；避免过热的水洗澡，不宜大 量饮酒。 一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。
素的层次
预
通过对全人群、高危个体
疾病早期和已明确 阶段的层次
和患者进行临床干预
社区慢性病管理工作任务：
健康 收集居民
调查
的健康资 料
健康 评价
对居民的 健康状况 及危险因 素进行评 估、分析
社区慢性病管理模式：
采用全科团队的模式
健康 干预
制定实施 合理的健 康改善计
划
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
5%~10% >70%，主要死因 较多
生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素 抵抗（30%～40%）
不可改变因素
遗传：家族聚集现象 年龄：随年龄增长而逐渐增加 先天的子宫内营养环境不良
可改变的危险因素
不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等 生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物
葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L 1. 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl） 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L (126mg/dl)
2. 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间 及食物摄入量
3. OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内 口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)
典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；
糖
尿
尿
病
多
口渴
的
症
状
消
搔
瘦
痒
疲乏
急性
酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒
大血管
慢性 微血管
高血压筛查 高血压患者随访
分类干预 健康体检
高血压筛查：
1. 对于辖区内35岁以上居民，每年1次测量高血压，非 同日3次高压，确诊为高血压，纳入高血压管理。
2. 有特殊情况的转入上级医院确诊，2周内随访转诊情 况。
3. 高危人群，建议每半年至少量1次血压，并接受医护 人员的生活方式指导。
4. 正常者，告之每年至少量1次血压
慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD） 的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延 不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因 复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。
1.ICD-10分类分为7类：精神和行为障碍；呼吸 系统疾病；循环系统疾病；消化系统疾病； 内分泌、营养代谢疾病；肌肉骨骼系统和结 缔组织疾病；恶性肿瘤。
高血压随访：对于原发性高血压每年至少4次面对
面随访，随访内容为：
1. 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情 况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转 诊情况。
2. 不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3. 测量体重、心率、计算体质指数。 4. 询问患者疾病情况和生活方式。 5. 了解患者服药情况。
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作
2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围
3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求
4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
第二节 常见慢性病患者的 社区护理与管理
高血压（hypertension） 是指在安静状态下，以体循环动脉血压增高（收 缩压≥ 140mmHg和舒张压≥90mmHg ）为主要临 床表现的常见病、多发病。 临床上，根据病因的不同高血压又可分为原发性 高血压和继发性高血压两种。
冠心病 脑卒中 外周血管病
糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变
患病率逐年升高
致残率和病死率高
知晓率、治疗率和控制率偏低
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
不可改变因素
World Hypertension Day
糖尿病（diabetes mellitus, DM）是胰岛素分泌绝对或相 对不足而引起的一种代谢紊乱综合症，临床以高血糖为 主要特点，是一种慢性、终身性疾病。
血糖水平
胰岛素
目前全世界有2.46亿人患糖尿病，预计到2025年将 达到3.8亿。
我国2007年全国糖尿病患者人数为4000万，预计到 2025年将达到1亿。
血压监测：
1.上午6~10点和下午4~8点。了解血压峰值。 2.服药后，在药物的降压作用达到峰值时测量。 短效：2小时后，中效：2~4小时后，长效：3~6小时后。 3.血压不稳定或更换治疗方案时：连续测2~4周。 4.降压目标： 普通患者<140/90mmHg 年轻患者、糖尿病患者及肾病患者<130/80mmHg 老年人收缩压<150mmHg
1. 测量血压前，不饮酒、不喝咖 啡、浓茶、不吸烟并精神放松
2. 室内温度适宜，安静休息5-10分 钟后测量
3. 如果使用水银血压计，坐位或 者卧位，肘部及上臂与心脏在 同一平面
4. 右上臂连续测量数次，每次间 隔1分钟以上，取平均值
5. 注意记录测量结果，以便于医 生沟通
1998年，卫生部为提高广 大群众对高血压危害的认识、 动员全社会都来参与高血压预 防和控制工作、普及高血压防 治知识，决定将每年的10月8 日定为“全国高血压日”
健康体检：
对原发性高血压患者，每 年进行1次较全面的健康检 查，可与随访相结合。包 括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、 心脏、肺部、腹部等常规 体格检查，并对口腔、视 力和运动功能等进行粗测 判断。
生活方式指导
合理膳食：低盐、低脂、低热量饮食
戒烟限酒：葡萄酒100ml以内，60°白酒25ml以内，啤 酒300ml以内。 适量运动：最佳运动方式-有氧运动，最佳运动时间-傍 晚
起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素治疗及反应
1型 多<25岁 12～14岁 多急剧，少数缓起 多正常或消瘦 常典型 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒
35%~40%，主要死因 较少 较少 依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素 敏感
2型
多>40岁 60～65岁 缓慢而隐袭 多超重或肥胖 不典型，或无症状 酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮 症高渗性昏迷
3.或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h葡萄糖水平（PG ）水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 4.空腹血糖调节受损（IFG）空腹血糖6.1-6.9mmol/L
5.糖耐量受损（IGT） 口服葡萄糖耐量试验2h血糖7.811.1mmol/L (200mg/dl)
1. 空腹指至少8小时内无任何热量摄入
发病特点有：城市高于农村；患病率随年龄的增长 而升高；发病呈现年轻化趋势。
1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病
约 90%
1型
2型
1型糖尿病是由于免疫因素导致胰腺β细胞被破坏，从而导致 胰岛素分泌缺乏，必须以来外源性胰岛素降低血糖。
2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗， 导致胰岛素分泌相对不足。
2009年06月05日，央视 主持人罗京因“淋巴癌扩 散”去世，享年48岁。
2000年7月17日清晨7时 30分赵丽蓉因肺癌在北京 海淀区温泉白家疃家中逝 世，享年72岁。
2007年5月13日晚，著 名演员林黛玉扮演者陈晓 旭因乳腺癌在深圳去世， 享年42岁。
这些人的共同点是： 都死于慢性病，那么 究竟什么是“慢性病” 呢？
心里平衡：保持乐观心情，知足常乐
药物治疗的指导：
1. 监测服药与血压的关系 2. 强调长期药物治疗的重要性 3. 必须遵医嘱按时按量服药 4. 不能擅自突然停药
1. 排除假性高血压 2. 客观真实地反应血压情况 3. 发现隐形高血压 4. 指导药物治疗 5. 判断有无靶器官损害
6. 凌晨血压突然升高，最易导致心血管疾病 的发生。
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
有利于降低医疗费用
社区慢性病管理原则：
1.社区及家庭水平上进行生命全程预防 2.三级预防并重 3.全人群策略和高危人群策略并重 4.向新型慢性疾病保健模式发展。 5.加强社区慢性病防治的行动 6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导
Biblioteka Baidu
社区慢性病管理策略：
环境层次
通过政策和监管干预 措施
共同和中间危险因 通过人群生活方式干
动脉硬化
高血压 含致癌物 胃炎、胃溃疡、胃癌
胰腺炎、胰腺癌 痔疮、肠癌 黄曲霉素致癌物
肥胖
1.一果多因，一因多果 2.发病隐匿、潜伏期长 3.病程长 4.可预防 5.不可治愈 6.对生活质量影响大
1.慢性病的危险因素日益流行 主要的危险因素暴露水平有新变化：
①吸烟率下降②经常饮酒率下降③主动参加体育锻炼的 人数增加④超重和肥胖者增加⑤血脂异常患病率上升⑥ 城市居民膳食结构不尽合理⑦其他变化
存在的危险因素情况
血
压
1级高血压 2级高血压
3级高血压
无其它危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
＞3个危险因素或靶 器官损害或糖尿病 并存有其它临床情况
中危
高危 极高危
中危
极高危
高危 极高危
极高危 极高危
心血管危险因素：年龄>55岁、吸烟、血脂 异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏 体力活动
靶器官损害：左心室肥大、颈动脉内膜增 厚或斑块、肾功能损害
第八章 社区慢性病患者的护 理与管理
张娟娟
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁