【医学PPT课件】老年房颤的诊治进展

P 0.114 0.002
TIA
1
其他栓塞
严重的出血
3
不能忍受的副作用
7
2 次INR 4.5
自来自百度文库退出
7
4
WASPO 研究
• 华法林显著降低中风的风险，但老年人使用不足 • 过分担心安全问题 • 在该研究中高龄患者使用华法林较阿司匹林（300mg）耐受性
好、副作用少
出血风险
• 随着年龄增加 • 华法林相关的出血风险 在0.3% - 10%
RACE
• 防止死亡和心血管发病率的病因，心率控制不次于节 律转复，是持续性房颤电复律后适合的治疗
结论
• 心率控制和节律转复组血栓发生率相等 • 血栓发生主要在停止使用华法林或INR低于治疗的剂量范围后 • 两项研究都显示心率控制组主要终点事件发生率趋于更低（
AFFIRM研究中死亡率的危险比0.87， RACE 研究中0.73）
– 年轻患者 – 长期房颤 – 新发房颤 – 持续房颤有明显症状的患者 – 左室功能差的患者
心率控制
• 地尔硫卓，维拉帕米和β受体阻滞剂可用于无收缩功能 障碍的患者
• 所有这些药物都可能引起老年患者心动过缓和心脏传 导阻滞
• 胺碘酮或洋地黄可用于有收缩功能障碍的患者 • 目标心率控制在静息状态下 80次/ min和 6分钟步行试
J Am Geriatr Soc. 2006;54: 1231-1236
出血的风险因素
• 过度抗凝 • INR变异性 • 有卒中和胃肠道出血病史 • 高血压 • 同时服用阿司匹林 • 贫血 • 肾功能不全 • 神经精神疾病 • 恶性肿瘤 • 多重用药和教育不足
预防卒中
• 老年患者抗凝治疗优于阿司匹林 • 颅内出血的发生率较高 • 严密监测 INR 非常重要 • 当 INR≤2.0 时容易发生血栓性卒中 • INR≥3.0 时容易发生颅内出血 • 老年患者有华法林禁忌症时可以用阿司匹林替代治疗，包
老年房颤的诊治进展
卢才义
中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所
• 流行病学 • 临床特点 • 发病机制 • 治疗措施
老年房颤
临床特点
• 多数有血流动力学的改变 • 进行常规检查包括心电图来辅助诊断 • 甲状腺疾病应该给予控制 • 心肌缺血发生率高 • 心动过缓发生率高 • 房颤血栓性卒中的发生率随年龄逐渐增加
• 973 名 75 岁以上老年人 • 华法林 (目标INR 2–3) 或 阿司匹林 (75 mg /天). • 平均随访 2.7 年 • 主要终点事件：
卒中 颅内出血 动脉血栓
Lancet 2007; 370: 493–503
治疗分配Kaplan-Meier 曲线图
主要事件的时间Kaplan-Meier曲线图
括无法监测INR的患者
老年患者华法林治疗
• 需要剂量更低 • 可能在治疗范围以外 • 达到治疗剂量需要时间延迟 • 开始使用华法林时非常谨慎 • 考虑到认知和功能的损伤 • 心理社会危险因素
• 跌倒高风险的患者慎用华法林
老年患者心率和节律的控制?
AFFIRM
“房颤节律控制随访研究” • 北美研究 • 4060 名患者 • 平均年龄 70岁 • 70%高血压, 64% 左房扩大, 38%缺血性心脏病 • 心率 (+抗凝) vs 节律 (+/- 抗凝) • 5年死亡率: 心率 310, 节律 356 (P=0.08)
各亚组所有主要事件相对风险
BAFTA研究支持所有超过75岁的房颤患者进 行抗凝治疗(华法林，INR 2-3)
房颤高龄患者华法林和阿司匹林卒中预防
(WASPO study)
综合预后 副作用 死亡 卒中
华法林 (n = 36) 9(25%) 2 (6%) 1 1
阿司匹林300mg(n = 39) 17(44%) 13 (33%) 2
其他研究
• PIAF 2000（药理干预心房颤动）and STAF 2003 (房 颤治疗策略)也发现在发病率、死亡率和生活质量方面 心率控制不次于节律转复
• 这4项随机试验表明，对于房颤复发的患者心率的控制 可以作为节律转复治疗的替代治疗
研究数据的局限
• 入选的老年患者 (>68) • 在节律转复组选择性的进行抗凝治疗 • 症状轻 • 不能推广到
NEJM 2002, 347(23):1825-33
AFFIRM
AFFIRM
• 节律控制组住院率更高 • 节律控制组药物副作用更多 • 两组停用华法林或INR低于治疗剂量时多数都发生卒中
AFFIRM
• 节律转复并不优于心率控制 • 心率控制具有潜在的优势，如药物副作用低等 • 高风险患者应该继续进行抗凝治疗
RACE
• “持续性房颤心率控制和节律转复比较” – 522 名患者，以前有过心脏复律史 – 死亡/严重的心血管疾病发生率分别为 17.2%，22.6% （P=0.11） – 转复组心血管事件发生率更高
N Engl J Med 2002;347(23):1834-40
RACE
为何节律转复不能减少血栓风险？
CHADS2 评分
Score 1 1 1 1 2
• Score 0: 阿司匹林, 81–325 mg /天 • Score 1: 阿司匹林 81–325 mg/天 或华法林靶剂量 INR 2–3 • Score≥2:华法林靶剂量 INR 2–3
老年房颤患者华法林和 阿司匹林治疗评价 (BAFTA Study)
老年房颤发生机制
Nature 2002;415:219
老年房颤发生机制
• 心房有效不应期（ERP）延长 • 右房和冠状窦传导时间延长 • P 波时程延长 • 低电压和缓慢传导区域弥漫性改变 • 碎裂电位增加 • 心脏疾病导致心房重构
• 预防卒中 • 控制心率 • 控制心律
老年房颤治疗
风险标准 心衰 高血压 年龄＞75 糖尿病 卒中和一过性缺血
• 尽管成功转复和进行抗心律失常药物治疗，间歇性（ 阵发性）或持续性（慢性）房颤间断监测一年内复发 率是35至60％
• 连续监测18个月房颤复发率高达88%（房颤植入永久起 搏监测功能和电描记图记录）
为何节律转复不能减少血栓风险？
• 90%房颤复发者没有症状 • 无症状发作超过48小时 • 连续监测的患者当中17%复发房颤 • 房颤延长发作患者中，血栓形成可以导致血栓栓塞