抑郁症临床类型

• 抗抑郁药
– 避免单独使用 – 双相抑郁避免使用TCA – SSRI疗效好于TCA（包括与抗精神病药联用） – 布普品（bupropion）转躁和导致快速循环的可能性最小
• 抗精神病药
– 传统药副反应大，增加发生TD的风险，加重情感症状 – 新型药可能具有抗抑郁活性 – 氯氮平对精神病性和情感性症状有效（Ranjan等，1996）
• 上世纪70年代末才被认识 • 流行病学
– 重性抑郁患病率为2% – 恶劣心境患病率为0.6-1.7% – 男女比例相当（Shgart, 2002）
• 恶劣心境诊断有两点同与成人
– 病程只需1年 – 症状学中可以只有易激惹而没有抑郁
• 与其它精神障碍共病
– 重性抑郁有20-50%合并两种或两种以上障碍 – 恶劣心境有15%合并两种或两种以上障碍，且30-70%最终会发 生重性抑郁发作
慢性重性抑郁障碍 chronic major depression
• 慢性重性抑郁障碍指过去至少两年连续地完全符合重 性抑郁发作的诊断标准（DSM-Ⅳ） • 35%的重性抑郁症出现慢性化
• 预测因素
– 早发抑郁障碍 – 抑郁反复发作史
– 抑郁症状不完全恢复
– 合并内科疾病 – 合并焦虑障碍
– 有物质滥用史
儿童抑郁症的临床特征
• 情感障碍的核心：情绪低沉、伴自责自罪 • 不典型症状：易激惹、焦虑、恐惧、哭闹、敏感、违 拗、淡漠退缩、无愉快感、自暴自弃、自残自杀
• 行为学习问题：多动、逃学、攻击行为、与同伴关系 不良、学习成绩下降、甚至犯罪行为
• 躯体症状：睡眠障碍、头痛、胃痛、厌食、疲乏、胸 闷、心悸、周身不适、遗屎遗尿 • 病程：重性抑郁平均7-9月，约90%在1-2年内缓解 • 转归：20-40%重性抑郁在5年内会出现躁狂发作
季节性情感障碍
seasonal affective disorder
• 反复发生于某个季节，主要是冬季抑郁障碍 • ICD-10诊断标准
– 连续3年以上，发作3次以上，每年起病于相同的90天内 – 每次缓解也在每年特定的90年内 – 季节性发作次数显著多于可能发生的非季节性发作
• 多发生在北欧国家，与冬季日照时间显著缩短有关， 女性多见 • 抑郁症状轻至中度，伴疲乏、头痛、嗜睡、喜食碳水 化合物、体重增加等 • 可能与退黑激素分泌增多以及5-HT功能紊乱有关 • 光疗、SSRI治疗有效
• 反应性
–直接由于心理刺激所致
–多数归于抑郁发作，少数归入急性应激反应或创伤 后应激障碍
内源性抑郁特点
• 特征性症状：抑郁心境、兴趣丧失、食欲丧失、体重 减轻（≥5%）、早醒（≥2小时）、早晨抑郁加重、性 欲丧失、运动迟滞或激越 • 可能存在生物学病因 • 应激可诱发，但病情呈自主性 • 多在40岁以后发病，病前性格稳定 • 抗抑郁药和电休克治疗效果较好
unipolar/bipolar depression
• 单相抑郁症指多次抑郁发作而无躁狂发作 • 绝对意义上的单相抑郁症难以确认 • 一般连续出现三次以上抑郁发作而无躁狂发作，或在 仅有两次抑郁发作之间相隔8年以上而无躁狂发作，以 后再出现躁狂发作的几率很低
• 抑郁患者中单相与双相的比例约为1:1(Bowden,2001)
– 人格障碍：69%，包括回避性、依赖性、强迫性和边缘性 （Sanderson等） – 其它：焦虑障碍71%、摄食障碍22.6%、药物依赖45.2% （Klein等）
• 抗抑郁剂疗效较差，只有抑郁症有效率的一半（39%） • 缓解不全， 1-3年恢复率27%（Gonzelas等） • 复发率高，2年62%复发（Keller）
• 预防性治疗
– 单相抑郁
• 足够剂量抗抑郁剂维持治疗 • 逐步减少抗精神病药剂量 • 早期发现精神病性症状
– 双相抑郁：锂盐的预防作用尚未确定
精神病性抑郁的治疗
• ECT治疗
– 精神病性抑郁的首选治疗 – 疗效等于或超过TCA+抗精神病药 – 双侧的疗效好于单侧（Pande等，1990） – 复燃率较高
• 最终治疗目标
– 症状全部消失 – 心理社会功能康复
心境恶劣障碍 dysthymic disorder
• DSM-Ⅲ开始使用，ICD-10、CCMD-3接受了这一概念， 命名为恶劣心境（dysthymia） • 是重性抑郁障碍的较轻和持久的形式
– 较轻：不符合复发性轻度抑郁障碍的标准
– 持久：持续2年以上，正常心境很少持续几周，无躁狂发作
双重抑郁
double depression
• 1982年Keller首先报道，定义为“在心境恶劣障碍基 础上伴有重性抑郁障碍”
• ICD-10将恶劣心境叠加1次以上抑郁发作者诊断为复发
性抑郁缓解不全 • 一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解而导致症 状残留，在此基础上叠加一次重性抑郁发作也可称为 双重抑郁
更年期抑郁
involutional depression
• Kraepelin分类中有更年期忧郁（involutional melancholia）的诊断 • 现指女性绝经后首发或复发的抑郁发作 • 重要特点是有突出的焦虑、紧张、甚至激越，而思维 与行为抑制往往不明显 • 具有更年期特点，即伴植物神经功能紊乱症状 • 病程较迁延 • 治疗：抗抑郁、抗焦虑、激素水平调整
老年抑郁症
geriatric depression
• • • • • 指首次发病于老年期（60岁以上） 老年人群中出现抑郁状态比例为10%-30% 老年自杀人群中与抑郁症有关比例为80% 老年人群中抑郁症的检出率不足60% 患病率
– 重性抑郁症：0.4%-10.2% – 轻型抑郁症：8.3%-14.3%
• 在抑郁心境的背景下，出现明显的焦虑、烦躁、常伴 有妄想 • 运动性不安，对小小的挫折具有易激惹性，往往为一 些小事而发怒 • 精神性不安，体验到内心的不安、无法松弛、难以自 制
• 可出现思维联想加快或思维云集
• 多伴躯体症状 • 抗抑郁剂可加重病人的失眠、焦虑不安和自杀观念
儿童抑郁症
depression of childhood
• 欧美尤其美国的终身患病率为6%，时点患病率为3%
• 随病情变化可改诊为其它类型情感障碍
• 相当与“抑郁性神经症”或“抑郁性人格障碍” • 在生物学、心理学上均可能与重性抑郁障碍有所不同
恶劣心境的药物治疗
• TCA：有效，但不如对重性抑郁的效果明显 • MAOI：效果好于TCA
– 苯乙肼比丙咪嗪和安慰剂更有效 – 吗氯贝胺改善率60%、丙咪嗪49%、安慰剂22%（Verisiani等）
青少年抑郁症
adolescent depression
• 以往被视为“青春期骚动”（adolescent turmoil） • 流行病学
– 重性抑郁患病率为4-8% – 恶劣心境患病率为1.6-8.0% – 男女比例为1∶2
• 恶劣心境诊断与儿童相同 • 与其它精神障碍共病
– 40-90%重性抑郁者至少合并一种疾病 – 30-50%合并2种或2种以上精神障碍 – 大龄青少年超过60%同时患有人格障碍，边缘型最多（占30%）
• SSRI：有效，脱落率低，长期用药效果明显
– 舍曲林有效率59%、脱落率6.0%，丙咪嗪为64%和18.4%，安慰 剂为44%和40%（Thase等，1996） – 氟西汀20mg/d治疗3个月改善率为42/72，无效者加至40mg再 用3个月后改善率为15/30 （Vanelle等）
• 其它：阿米舒必利的改善率达74.1%（Smeraldi等）
抑郁症的临床类型
重性抑郁障碍
major depressive disorders
• DSM-Ⅲ开始使用的美国诊断系统概念 • 指完全发作的抑郁综合征
• 病史中无任何躁狂发作
• ICD-10中“抑郁发作”或“复发性抑郁障碍”
• CCMD-3中“抑郁发作”
• 国内存在争议，“重性”≠“重度”
单相/双相抑郁
青少年抑郁症的临床特征
• 与儿童抑郁相比，更多表现为严重的自杀企图、妄想、 睡眠和食欲紊乱 • 与成人抑郁相比，较多出现行为问题，植物神经症状 则相对较少见 • 常出现“不典型抑郁症”的表现 • 躯体症状相当突出 • 自杀率高，5-10%重性抑郁在15年内发生自杀 • 复发率高
– 1-2年内20-60%复发，5年内70%复发 – 重性抑郁近一半成年后复发，易转为双相障碍
不典型抑郁
atypical depression
• 指重性抑郁发作伴有一系列不典型抑郁特征 • 心境在良性事件刺激下，可出现好转反应 • 不典型特征：
– 体重显著增加或食欲显著亢进 – 睡眠过多 – 铅样麻痹（即上、下肢沉重感） – 存在对人际交往中被拒绝的敏感，导致社交或职业功能受损
• 治疗：SSRI有效，MAOI好于TCA
慢性抑郁的不良后果
• 心理社会功能损害严重 • 躯体损害增多 • 生活质量下降 • 自杀企图更多 • 住院更频繁
• 抗抑郁药治疗的效果更差
• 抗抑郁药治疗的起效时间更长 • 疾病成本增加
慢性抑郁症的治疗策略
• 治疗的基本原则
–新型药物比三环抗抑郁剂具有更好的耐受性、更适
用于治疗慢性抑郁状态
–治疗需要更大的药物剂量和更长的治疗时间 –充分的心理治疗对慢性抑郁更有必要
精神病性抑郁
psychotic depression
• 概念
– 过去指内源性、严重的、伴功能障碍、伴幻觉妄想 的抑郁发作 – 现在特指具有精神病性症状（幻觉、妄想、木僵状 态）的抑郁发作
• 分型
– 与情感协调：自责自罪、疑病等 – 与情感不协调：被害、被控制等
精神病性抑郁的病因研究
• 遗传
– 家族抑郁症发病率是非精神病性抑郁的1.5倍、正常对照的 3.5倍（Nelson等，1984） – 家族双相障碍发病率是非精神病性抑郁和正常对照的6倍 （Weissman等，1984）
双重抑郁的流行病学
• 心境恶劣障碍中患病率40%-90% • 重性抑郁障碍中患病率25%-51% • 一般人群（30岁）患病率1%（瑞士，Angst等）
• 患病危险（OR）青春期3.4、成人1.6（美国，
Lewinsohn等）
双重抑郁的临床特征
• 症状严重程度超过重性抑郁障碍 • 自杀危险性较大 • 常合并人格障碍和其它精神障碍
双重抑郁的治疗
• 长期高剂量抗抑郁剂治疗
– 吗氯贝胺反应率71%、氟西汀38%（ Duarte等） – 氨磺必利反应率50%、丙咪嗪40%、安慰剂29% （Lecrubier等）
– 多中心研究显示（2年），舍曲林、丙咪嗪有效
• 合并认知行为治疗
– 4个月观察有效率，奈法唑酮82%、认知行为81%、两种合并 90% – 16个月观察再入院率，单用药50%，药物加认知行为21% （Miller等）
激越性抑郁
agitated depression
• Kraepelin分类中作为一种混合状态 （depressive agitation） • RDC中作为重性抑郁障碍的亚型 • 有作者认为是一种伴焦虑的抑郁 • 近几年又提出混合状态的观点 • 分型
–精神病性 –非精神病性 –兴奋性
激越性抑郁的特点
• 生化
– HPA轴功能亢进：DST阳性率64%，非精神病性抑郁为41% （Nelson等，1997） – DA能活性增加：脑脊液和尿HVA浓度较非精神病性抑郁高 （Lykouras，1994）
• 神经影像
– 脑萎缩较非精神病性抑郁明显 – 脑结构异常较正常受试更多（Lesser等）
精神病性抑郁的临床特征
• 症状较严重 • 自杀危险性高 • 发作持续时间较长 • 缓解期较短 • 易复发，且精神病性症状重现 • 社会功能受损较重 • 安慰剂治疗无效 • 预后较差
精神病性抑郁的对策
• 急性期治疗
– 单相抑郁
• ECT + 抗精神病药 • 抗抑郁药 + 抗精神病药
– 双相抑郁
• 一线：ECT/心境稳定剂 + 抗抑郁药 + 抗精神病药 • 二线：心境稳定剂 + 抗抑郁药/抗精神病药
• 40%双相抑郁曾被误诊为单相，平均误诊时间为7.5年 (Chaemi等,1999)
内源性/反应性抑郁
endogenous/reactive depression
• 内源性（“典型抑郁症”）
–可能直接由生物原因或内在因素所致 –DSM-Ⅳ中的重性抑郁伴忧郁或精神病性症状 –ICD-10中的中度抑郁伴躯体综合征