宫颈病变的临床处理流程

• HPV在具有性生活史的女性中具有普遍性， 70-80%女性一生中至少发生过一次PHV感 染。在美国，20-24岁的女性HPV感染率＞ 40%，在整个人群中HPV感染率5-15%。
HPV 感染是否发生宫颈癌呢？
• 举例：欧美宫颈癌发生率10/10万/年，以人 群HPV感染率10%，10万女性中HPV感染1 万，发生宫颈癌的不到10人，99.9%HPV感 染者不会进展到宫颈癌
• 高危型HPV的持续感染是发生宫颈癌的充分 但非必要条件 • HPV的持续感染在所有感染者中不到10%， 是指长期的病可以检测到的HPV感染，即在 某一时段内连续两次或更多次的可以检测到 相同的HPV型别 • 在HPV持续感染的评估上，不仅需要判明 HPV 的型别，也需要检测HPV 的病毒载量， 有些型别的病毒载量测定对疾病进展的预测 是有意义的，如HPV16
宫颈癌前期病变
• 特指经组织学活检确诊的宫颈上皮内病变，是浸 特指经组织学活检确诊的宫颈上皮内病变， 润性宫颈癌的前期病变。 润性宫颈癌的前期病变。 • 三阶梯诊疗程序是筛查、诊治、管理宫颈癌前病 三阶梯诊疗程序是筛查、诊治、 变的基本原则：宫颈脱落细胞学、阴道镜、 变的基本原则：宫颈脱落细胞学、阴道镜、组织 病理学检查
• 既往的描述宫颈外口充血、发红、颗粒状外 观 • 宫颈被覆上皮有原始鳞状上皮及柱状上皮。 青春期前原始鳞柱交界位于宫颈管内或管外 或阴道穹窿的任何部位，青春期后由于雌激 素的作用，宫颈体积增大超过了子宫体，随 即发生宫颈外翻，外翻使宫颈柱状上皮暴露 于宫颈外口，呈红色粗糙状，这是因为柱状 上皮为单层排列，下方有丰富的血管网，粗 糙是因为柱状上皮相互融合成绒毛或颗粒状
• 宫颈细胞学检查：以宫颈脱落细胞的形态学为基 础，以宫颈组织病理学为指导的病理学实验室检 查。 • 宫颈细胞学为筛查试验，取材需要包括宫颈的鳞 状上皮及宫颈管的腺上皮，满足实验室对病变的 评价。
子宫颈筛查结果判读
• 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞ASC-US • 比典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变 ASC-H • 低度鳞状上皮内病变LSIL • 高度鳞状上皮内病变HSIL • 不典型腺上皮细胞AGC 细胞学异常即从正常人群中筛出可能发生CIN及 宫颈癌的高危人群，需进行阴道镜检查
• 宫颈糜烂的本质是宫颈外翻，这是一生理 现象，会从女性的青春期延续几十年 • “宫颈糜烂”不需要治疗，并且目前认为 与宫颈癌无关
宫颈HPV感染
• HPV：人乳头瘤病毒，根据引起生殖道恶 性肿瘤的可能性分为低危型、中危型、高 危型。目前发现其中30个型别与生殖道感 染有关 • 高危型： 16/18/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/6 6/68/73/83 • 对HPV 的重视是因为倾向将HPV的感染与 宫颈癌画上等号
宫颈支原体感染
• 支原体是最小最简单的原核生物，在形态上 呈多形性，其致病性存在争议 • 有宫颈炎体征、支原体培养阳性，未发现其 他致病原，诊断为支原体感染性宫颈炎 • PCR可以检测支原体并区分不同生物群 • 治疗可用的药物四环素类、大环内酯类、喹 诺酮类，对内酰胺酶类及万古霉素不敏感
宫颈糜烂
• 子宫颈由宫颈管与宫颈春两部分组成 • 颈管约3-4cm，内口与宫体相连，连接处括约肌 相对薄弱，颈管内腺上皮可形成许多皱褶，呈乳 头状突向颈管内，突向间质的腺体称为隐窝，这 是临床漏诊漏治的陷阱 • 宫颈唇在女性不同年龄阶段呈动态变化
宫颈转化区
• 由原始鳞柱交界与新鳞柱交界环绕、活跃的鳞状 化生上皮构成 • 转化区内的化生上皮对致癌性HPV特别易感 • 转化区分为三型：转化区全部位于宫颈管外口； 转化区部分位于宫颈管外口；转化区全部位于宫 颈管内，不可见。 • 宫颈转化区是阴道镜检查的重点
宫颈淋菌感染
• 典型体征：阴道口、尿道口、前庭大腺有脓 液 • 分泌物涂片查找革兰染色阴性双球菌 • 分泌物培养是诊断淋病的标准方法，阳性率 可达80-90% • 治疗抗生素治疗为主，及时足量规范彻底， 同时治疗性伴侣 • 常规对成人淋病患者进行衣原体筛查
宫颈沙眼衣原体感染
• 大多数感染者无症状，最常见感染部位是宫 颈黏膜炎，有症状者可见阴道分泌物增多， 粘液脓性，性交后出血或经间期出血，可伴 有尿道炎，可见宫颈红肿、粘膜外翻、脆性 增加 • 诊断金标准是衣原体的培养，应用PCR技术 适于筛查 • 强力霉素、红霉素、氧氟沙星可以有效治疗， 同时对其性伴侣进行治疗
HPV感染的疾病
• 生殖器疣、宫颈病变、宫颈癌 • HPV感染主要经性交传播，偶尔经污染的 衣物、器械间接传播，新生儿科经产道分 娩时吞咽含有HPV 的羊水、血、分泌物而 感染
• 尖锐湿疣：可有外阴瘙痒，灼痛或性交后疼 痛不适，病灶为粉红色或白色小乳头状疣， 多发生在外阴性交时易受损的部位
• 治疗： • 局部应用足叶草毒素酊，50%三氯醋酸， 5%5-氟尿嘧啶软膏外涂 • 手术切除：激光、电烙、透热 • 应同源自文库治疗患病的性伴侣 • 对治疗后反复复发的尖锐湿疣患者应及时取 活检排除恶变
宫颈炎诊断
• 特征体征
•
• •
子宫颈管或宫颈棉拭子上肉眼见到脓性分泌物
棉拭子擦拭颈管易诱发出血
体征可一项或两项均具备
• 白细胞检测 • 颈管脓性分泌物中性粒细胞＞30/HP • • 阴道分泌物中中性粒细胞＞10/HP
两项具备其中之一
• 病原学检测 • 淋菌 • 沙眼衣原体 • 细菌培养 • 支原体 • 病毒
宫颈病变的临床处理流程
长辛店医院妇产科 王晋萍
宫颈的解剖
• 子宫颈是子宫的下部 较窄呈圆柱状的部分
• 宫颈管内粘膜上皮高柱状，粘膜层有许多腺体， 能分泌碱性液体，形成粘液栓，将宫颈内口与外 界分隔 • 粘液栓的作用 • 1 机械阻挡 • 2 直接抗菌 3 分泌性IgA • 4 抗菌分子作用机制
子宫颈基本结构
• HPV感染的自然史不是非常明确，目前还不 知道HPV感染是否具有潜伏期，也就不能把 HPV病毒清除与潜伏期感染区别 • 绝大多数情况，由于机体针对HPV免疫机制 的建立发生病毒的清除，90%女性在感染后 会在2年内自然清除，清除过程平均为6 个 月 • 在CIN患者中，CIN1、2、3人群中，HPV 转归率为57%、43%、32%，即CIN3的患 者仍有三分之一的几率发生HPV 的自我清 除
• 细胞学异常需经阴道镜检查，评估和验证 结果，并确定病变的位置大小严重程度， 选择准确的部位活检 • 评估宫颈转化区是阴道镜检查的重要内容