破伤风病人病案讨论

手足抽搐不止
牙关紧闭 大汗淋漓
（五）临床表现
咬肌强直性痉挛：
病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈 阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。
咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭
（五）临床表现 面肌强制性痉挛 苦笑面容
（五）临床表现
【临床表现】
颈项肌痉挛： 颈项强直，头略 向后仰，不能 做点头动作。
国际疾病分类 (ICD)
“A33”： "新生儿破伤风" “A33.X01”： "新生儿破伤风" “A34”： "产科破伤风" “A34.X51”: "产后(产褥期)(分娩)破伤风" “A34.X52”："破伤风伴有流产或异位妊娠" “A35”： "其他破伤风" "A35.X01“: "破伤风 在其他方面未特指" "A35.X51“: "强直性破伤风"
（五）临床表现 角 背 腹 弓 肌紧反 强张张 直 腹 性 痉 肌
挛
（五）临床表现 四肢肌强直性痉挛： 因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握 拳等姿态。
（五）临床表现
膈肌痉挛 可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。
六、并发症
除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并 发症： 1、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞 气管所致； 2、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分 泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的 原因；
八、治疗原则:
清除毒素来源：彻底清创 中和游离毒素：TAT、 控制解除痉挛:
TIG
隔离、安定、冬眠合剂
防治并发症：呼吸道、水电失衡等
第二部分：病史汇报及讨论
1.现病史 2.既往史 3.辅助检查 4.诊疗计划
病史-现病史1
13床 陈茂荣 女 76岁 居民 住院号：227646
主诉：咬肌乏力5天，张口困难2天。
六、并发症 3、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒， 肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代 谢产物增加造成代谢性酸中毒； 4、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速， 时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏 骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因， 应加强防治。
七、诊断
已配好的鼻饲液应放置在 4℃以下的冰箱内保存，保 证24小时用完，防止放置 时间过长而变质。 长期鼻饲者应定期给与口腔 护理，并定期更换胃管，普 通胃管每周更换一次，硅胶 胃管每月更换一次，聚氨酯 胃管留置时间可达2个月。 更换胃管时应从当晚最后一 次喂食后拔出，次日从另一 侧鼻孔插入。
讨论4 确定胃管在胃内的方法有哪些？
破伤风杆菌的特性
革兰染色阳性厌氧 性芽孢菌
破伤风 杆菌
广泛存在于泥土 和人畜粪便中 不能侵入正常的皮 肤和粘膜
破伤风杆菌
芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10﹪碘酊10 分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥 的条件下十多年仍有生活力。
选择 高压 蒸汽 灭菌
致病因素（发病的三个条件）
破伤风杆菌 直接侵入人 体伤口内 机体抵抗 力降低 伤口有 厌氧环境
讨论一：如何配置破伤风抗毒素皮试液及观察
破伤风抗毒素皮试配置：
抽取1500iu/0.75ml的原液0.1加 NS稀释成1ml（2000iu/ml） 取0.1ml＋NS 0.9ml稀释成1ml（200iu/ml） 取0.1ml做皮试(20iu/0.1ml)
阴性：局部皮丘无变化，全身无反应。
TAT阳性：局部皮丘红肿硬结，直径＞1.5cm，红晕超
于2015-10-28 15:55急诊入我科。
病史-续
既往史：
既往身体一般，无高血压等，无肝炎、结核等传 染病史，预防接种史按计划进行，20+年前行 “子宫肌瘤切除术”。1+月前在富顺县人民医院 行“肝脓肿穿刺引流术”，并发现2型糖尿病，使 用胰岛素降血糖治疗，空腹血糖7.8mmol/L， 餐后血糖10+mmol/L，目前血糖控制情况不详。 无外伤史，无输血及血制品史，无药物及无食物 过敏史。系统回顾无特殊。 个人史：无特殊 婚育史：无特殊
插管过程中，如果患者出现剧烈恶心、呕吐应暂 停插入，嘱患者深呼吸；如患者出现呛咳、呼吸 困难发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出， 休息片刻后再重新插入；插管不顺畅时，应检查 胃管是否在口腔内。 每次鼻饲前必须证明胃管在胃内且通畅，并用少 量温水冲管后再进行喂食，鼻饲液温度一般在 38~40℃，每次鼻饲量不应超过200ml,间隔时 间不小于2h.鼻饲完后再注入少量温开水，防止鼻 饲液凝结，注入鼻饲液不宜过快，以免造成患者 不适。
病程2-抢救
抢救时间：从2015-10-29 00:10 到 201510-29 01:20。 抢救经过：患者入ICU时牙关紧闭,张口受限,在转 科前因肌肉强直出现缺氧,心跳减慢表现,为保护气 道,给予咪达唑仑及舒芬太尼充分镇静镇痛,琥珀胆 碱肌肉松弛后,插入气管导管,接呼吸机辅助通气. 模式VCV,Vt420ml,f15次/分，PEEP5cmH2O, 氧浓度60%。并持续给予咪达唑仑泵入 。
（五）临床表现
四、临床表现及并发症
1、潜伏期
通常为6-10天，最短24小时，最 长可达数月。潜伏期越短，预后 越差。新生儿破伤风常在断脐后 7日左右发病，故俗称“七日 风”。 破伤风的严重程度与起病急缓 成正比，而与潜伏期成反比，重 症破伤风的潜伏期在7天内。
（五）临床表现
2、前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口 不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续12-24小时。
血气分析结果
讨论3 ：针对于该病人来说，心肺复苏需要 注意些什么？
1、动作迅速，争分夺秒。 2、按压时应准确定位，平稳有规律，不断进行， 勿左右摆动，放松时掌根不离开胸骨定位点。 3、根据患者年龄和胸部弹性施加力量。 4、保证有效的气体进入肺内，牙关紧闭者应用开 口器或压舌板。 5、避免急速、过大潮气量的人工呼吸，防止胃内 容物反流造成误吸。
5天前患者无明显诱因出现咀嚼肌乏力，不伴畏寒、 发热、呕吐、腹痛、腹泻等，患者未予以重视。
2天前患者出现张口困难，伴背痛、乏力、纳差，但 无发热、抽搐，无头痛、呕吐，无腹泻，无咳嗽、咳 痰，无晕厥、昏迷，无大小便失禁，未诊治。
病史-现病史2
自患病以来，精神、睡眠 差，进食少量流质，大小 便基本正常，体重无减轻。
破伤风病案讨论
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一列破伤风患者病案讨论
内容： 了解破伤风的相关知识 介绍一例破伤风患者病史 提出讨论问题展开讨论 分析护理中存在的问题
一、破伤风相关知识
（ 一 ） 定 义
破伤风（tetanus）：是由破伤风梭菌经由皮肤
或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生 毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于 各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新 生儿。
病史--体格检查
T:37℃
R:24次/ 分 BP:148/88 mmHg 入院体查 神志清醒，双瞳等大等 圆约3mm，对光反射灵敏。 苦笑面容，表情痛苦，张 口上下齿距约0.3cm，颈 强直，腹肌稍紧张，四肢 肌力正常，肌张力稍高。
P:118ຫໍສະໝຸດ Baidu/分
诊疗计划：
入院后暂禁食，患者病情危重，下病危通知，加 强心电监护、吸氧，予以“青霉素、甲硝唑”抗 破伤风杆菌、“TAT”抗破伤风毒素、解痉、补液、 对症、支持治疗，拟安置胃管行肠内营养，急查 血常规、电解质。患者病情危重，随时可能出现 抽搐加重、并发肺喉痉挛窒息死亡，密切观察患 者病情变化，若病情加重，必要时行气管切开或 转ICU治疗。
（二）致病机制
破伤风杆菌(G+厌氧芽胞梭状) ↓↓
缺氧的伤口内繁殖
↓↓ 牙关紧闭 痉挛毒素 → 交感神经→ ↓↓ 大汗
血压不稳
心率加快
角弓反张
张口困难 腹肌强直 苦笑面容
↑↑
（四）分型
根据病情轻重及潜伏期长短分为轻、中、重三型。 （1）轻型：潜伏期10天以上，每日有2～3次肌 肉痉挛性发作。 （2）中型：潜伏期7～10天，有明显的牙关紧闭 及吞咽困难，也有角弓反张，无呼吸困难，肌肉 痉挛较频繁。 （3）重型：潜伏期少于7天，肌肉痉挛为频繁阵 发性发作，伴有明显的牙关紧闭，角弓反张，高 热，呼吸困难。
1、连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液，用 试纸检查是否呈酸性。 2、快速经胃管向胃内注入10-20ml空气，听诊器 于病人胃区，听到气过水声。 3、将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
病程3-2015.10.23 15:50
患者仍有张口困难,伴腹部疼痛，无畏寒、发热， 无胸闷、胸痛，咳痰能力尚可，大小便未见明显 异常。查体：神清，苦笑面容，牙关紧闭，颈软， 留置胃管通畅，心无异常，腹平坦，腹肌紧张,四 肢肌张力不高。 辅查：尿沉渣白细胞计数（沉渣） 72.4/ul，红 细胞计数（沉渣）1398.1/ul，上皮细胞(沉渣） 65.1/ul，管型计数(沉渣）2.93/ul，尿路感 染信息尿路感染?，细菌计数（沉渣） 24249.90/μl，红细胞信息(沉渣）均一性红细 胞 ?。
根据临床特征，既往外伤的病史以及实验室的检查: （1）既往史：近期有外伤特别是深部扎伤，或用泥土草 灰敷创面就更有诊断价值。 （2）典型的临床表现：张口困难，牙关紧闭，角弓反张。 （3）实验室检查：厌氧菌培养检查，取创面分泌物或者 坏死组织进行厌氧菌培养检查，其结果为阳性者，可诊 断破伤风杆菌感染，其他试验也可以协助诊断，如动物 毒力试验，保护力试验。 （4）鉴别诊断：应与狂犬病、化脓性脊髓炎、及口腔局 部疾患相鉴别。
（五）临床表现
3、发作期
咬肌
肌 肉 强 制 性 痉 挛 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌
咀嚼不便、张口困难、牙关 紧闭 “苦笑”面容 颈项强直、头向后仰、 不能作点头动作 角弓反张、腹肌紧张 屈膝、弯肘、半握拳 呼吸困难、窒息
（五）临床表现
光线
阵发性痉挛 声响
饮水
接触
（五）临床表现
发作时表现： 口吐白沫 口唇发绀 流涎 头颈频频后仰 磨牙 呼吸急促
病程2
于2015-10-22 10:40在静 脉泵人安定及肌肉苯巴比妥钠后 安置鼻胃管，安置顺利进行，保 留胃管通常，由医务人员为病人 鼻饲，并告知患者及家属留置胃 管相关注意事项。
破伤风患者:胃管的安臵
讨论3 为破伤风患者安置胃管及鼻饲时的注意 事项有？
安置胃管前要给以镇静药、肌松药（如地西泮、 苯巴比妥等），避免安置过程中患者出现大抽搐。 插胃管前，护士要与患者进行有效沟通，使患者 及家属理解鼻饲的意义，取得配合。 能配合的患者取半坐位或坐位，无法坐起的患者 取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧，头向后仰。 插管时动作轻稳，避免损伤食管粘膜，尤其是在 通过食管三个狭窄部位时。
病程2-抢救
抢救时间：从2015-10-28 22:10 到 2015-10-28 22:30。 抢救经过：患者于22:14再次出现持续抽搐，并呼吸 困难，烦躁不安,口唇发绀、呼之不应，持续抽搐氧饱 和度持续下降，SPO2 40%，最低降至0,立即给予面 罩吸氧，于22：15心率46次/分，呼吸深大10次/分， 伴鼾声，立即行胸外心脏按压、球囊辅助通气。由于 患者持续抽搐，并予鲁米那钠0.1g静脉注射，于22： 30恢复至心率140次/分，为窦性心律，氧饱和度恢复 至95%以上，改为鼻导管给氧，随后予以安定 20mg iv q4h持续泵入。患者病情好转，但病情仍危重，随 时有生命危险。 于2015-10-29 00:10转入ICU继续治疗.
过4cm，有时出现伪足、瘙痒。
现伪足有痒感。
青霉素阳性：隆起出现红晕硬块，直径＞1cm或周围出
讨论二：破伤风抗毒素若皮试阳性应该如何进 行脱敏疗法
病程1-抢救
抢救时间：从2015-10-28 16:10 到 201510-28 16:40。 抢救经过：患者于16:15突发呼吸困难，烦躁不安, 口唇发绀、呼之不应，氧饱和度下降，SPo2 36%,立即给予面罩吸氧，于16：20心率46次/ 分，呼吸深大12次/分，伴鼾声，立即行胸外心脏 按压、球囊辅助通气，并予以肾上腺素1mg 静脉 注射，于16：30恢复至心率150次/分，为窦性 心律，氧饱和度恢复至98%，口唇转为红润，予 以压舌板及开口器辅助张口，改为面罩给氧，急查 血气分析，患者肌张力高,有躁动,遂予以地西泮注 射液 10 mg 静脉注射，随后予以安定持续泵入。 患者病情好转，但病情仍危重，随时有生命危险。 继续密切观察患者病情变化。