腰痛：竟是破伤风！

腰痛：竟是破伤风！

病例回顾

中年男性患者，因「腰痛 1 月余」入院。

患者1 月余前无明显诱因出现腰部疼痛，可向左大腿放射，伴僵硬、乏力，行走、起床、翻侧活动欠灵活，活动腰部时疼痛加重，卧床休息能减轻。

近 1 周间有咳嗽、咽痛，伴颈部疼痛。昨晚 19 时许出现腰部、左臀部阵发性痉挛性疼痛，程度重，改变体位时明显加重。急诊以「腰痛查因」收入疼痛科。

查体：血压正常，神清，急性痛苦面容，改变体位困难，咽充血，双侧扁桃体 II 度肿大，未见脓点。心肺（-）。颈椎、腰椎生理弯曲变直，活动度明显受限，颈椎、腰椎棘突间隙压痛（-），对应棘突旁肌肉压痛（），叩击痛（ /-）。右臀部无肿胀，压痛明显，第 1 指间关节外侧可见一约0.3×0.3 cm 皮肤破损，已结痂，未见明显渗液。双侧膝关节内翻，关节间隙压痛（/-）。双下肢肌力、感觉正常；直腿抬高试验（-），「4」字试验不能完成，挺腹试验不能完成。

血常规：WBC 6.9×10^9/L，RBC 4.94×10^12/L，HGB 148 g/L，HCT 0.442，PLT 188×10^9/L，N 83.9%。

心肌酶五项：α-HBDH 423 U/L，AST 264 U/L，LDH 537 U/L，CK 12421 U/L，CK-MB 188 U/L。

血生化：GLU 5.67 mmol/L，Urea 11.03 mmol/L，Cr 141

umol/L，CO2 22.8 mmol/L，K 4.02 mmol/L，Na 147 mmol/L，Cl- 112.9 mmol/L，Ca2 2.25 mmol/L。

NT-proBNP：6324 pg/mL；PCT 0.589 ng/mL。

尿常规：尿白细胞（2 ），尿潜血（3 ），尿蛋白（2 ），镜检红细胞 610 个/uL，镜检白细胞 167 个/uL。

治疗经过：患者住院后对症治疗，腰痛无缓解，咽部疼痛明显，进食时加重，心肌酶持续升高，伴精神紧张，随后出现抽搐，血氧进行性下降。

值得注意的是：患者入院查体示痛苦面容，第1 指间关节外侧可见一约0.3×0.3 cm 皮肤破损；入院前腰部、左臀部阵发性痉挛性疼痛。住院对症治疗无缓解，咽痛明显且进食加重，提示发生咽肌痉挛可能；心肌酶谱持续升高，考虑心肌及横纹肌损伤加重；患者精神紧张，随后出现抽搐，血氧进行性下降，提示抽搐发作时，同时发生咽肌痉挛及喉头痉挛。综合以上分析，需高度警惕和考虑破伤风。

后据楼主更新病情：患者住院期间，腰痛咽痛无缓解，逐步出现苦笑面容、角弓反张，地西泮不能缓解抽搐，伴低氧血症，心肌酶持续增高！追问病史，患者手部外伤未做特殊处理，伤后未注射破伤风抗毒素！最后确诊——破伤风！

什么是破伤风？

破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达20%，发病与破伤风梭菌感染有关。破伤风梭菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风梭菌本身并不致病，只有当细菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤

风。

致病毒素主要分为两种，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清楚。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素，是引起破伤风的主要物质，毒素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。

虽然人受伤后，伤口被破伤风梭菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风梭菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。

人工免疫是世界公认的预防破伤风的有效办法。人工免疫分为主动免疫和被动免疫，主动免疫是注射破伤风类毒素疫苗使机体产生特异性抗体。经过规范免疫接种后，抗体有效性一般可以维持10年以上。而被动免疫是指受外伤后，应用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）为机体直接提供抗体，预防破伤风的发生。

我国目前广泛使用的破伤风抗毒素是马血清制剂，可中和破伤风梭菌产生的毒素。

TAT 应在何时注射？

不少医务人员认为，TAT 需要在伤后 24 h 内肌注。但实际工作中，我们会遇到很多受伤超过 24 小时的患者要求注射 TAT，此时注射是否还有意义呢？

首先，强调早期应用TAT 是因为，TAT 可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。

破伤风感染后发病的潜伏期为 6~12d，根据其发病机制，伤后 24 h 之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后 2 周内应用 TAT 都应视为有预防作用。不过，若是超过了 24 小时的话，TAT 用量要加倍，在糖尿病人也是如此。

TAT 注射剂量如何把握？

TAT 的剂量根据用药目的不同而异：预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次 1500～3000 U，儿童与成人相同，伤势重者加 1～2 倍，经 5~6 日，如破伤风感染危险未消除，可重复。

TAT 治疗用药时，第 1 次肌肉或静脉注射 5~20 万 U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注 2~10 万 U。

饮酒后能否注射TAT？

关于饮酒和TAT 过敏的关系，目前尚无报道。一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响，即使可以注射，一旦发生过敏性休克那可就麻烦大了，小心驶得万年船呀！

TAT 过敏怎么办？

临床上碰到 TAT 皮试阳性的患者很多，若皮试（）可以脱敏注射。如果遇到强阳性患者，最好的选择是注射破伤风免疫球蛋白。

脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的 IgE, 最终可以全部注入所需药量而不致发病。

但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE 再产生而重建致敏状态。因此，日后如再用 TAT，仍需重做皮内试验。

脱敏注射方法：将 TAT 分为四次，即：0.1mL、0.2mL、0.3mL、0.4mL，每次都用生理盐水稀释至1mL，用肌肉注射方法给药，每次观察 20 分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次TAT 注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射 TAT，并按过敏性休克抢救。

孕妇能不能用 TAT？

孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌证为存在破伤风针过敏