海南省建档立卡

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贫困村脱贫申请验收表

（年度）

县（市、区）乡（镇）

村委会名称：

海南省扶贫开发领导小组办公室监制

村基本情况

村“两委”负责人办公联系电话

自然村数量农民专业合作社

数量

总户数总人数

贫困户数贫困人数

全村贫困发生率整村推进实施年度

贫困村脱贫申请

本村辖自然村个，共有农户户人，其中贫困户户人，贫困发生率为 %，本年度全村人均纯收入元。经帮扶，本村符合脱贫退出标准（村委会根据本村自然条件、基础设施建设、经济发展现状、文教卫生和社会保障等情况进行简单说明）。

特申请脱贫出列，请核查批准。

村“两委”负责人：驻村工作队负责人：

（第一书记）：

村委会（盖章）

年月日

验收内容

脱贫指标脱贫目标实际情况是否符合脱贫标准

贫困发生率低于2% □是□否村内主要道路达到硬化路标准□是□否

安全饮水群众基本喝上符合卫生

标准饮用水

□是□否

群众用电基本解决用电问题

实现户户通电

□是□否

危房改造

基本完成

贫困户危房改造

□是□否

义务教育入学率达到100%，巩固

率接近全省平均水平

□是□否

文化活动室有文化活动室□是□否

互联网建设每个村有互联网信号覆

盖，有1名以上信息员

□是□否

卫生室及乡村医生行政村有卫生室和

1名以上乡村医生

□是□否

新型农村合作医疗参合率稳定在97%以上□是□否

核查验收人员签名

年月日

乡（镇）人民政府

验收意见

年月日（盖章）

县（市）人民政府

审核意见

年月日（盖章）