糖尿病肾病案例讨论
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右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜 中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。
心脏彩超：
左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。
眼底检查
未见糖尿病视网膜病变改变。
病例特点
1.中年男性,有“糖尿病”史3年; 2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、
化验检查（OGTT试验）
化验检查（C肽释放试验）
化验检查
2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L， UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。
诊断：
肾病综合征 糖尿病肾病Ⅳ期
糖尿病合并非糖尿病肾病
• 发病率最高：IgA肾病及膜性肾病 • 其次：间质性肾炎
高血压肾损害 缺血性肾病 肾淀粉样变性 紫癜性肾炎
糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析
华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析
分类
病理类型
n
膜性肾病
9
系膜增生性肾病
化验检查
甲状腺功能：
T3 1nmol/L
T4 52.33nmol/L
sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml
FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L
化验检查
• TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—）
• TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—）
• TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+）
• TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）
• HTG:人甲状腺球蛋白
normal
彩超检查
肾脏彩超：
双 肾 体 积 明 显 增 大 ， 右 肾 ： 13.57×7.27cm, 左 肾 ： 13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾 实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。
双眼B超：
• 肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎 缩，腔内蛋白管型。
• 肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集， 中等纤维化。
肾穿活检病理结果
• 肾血管：小动脉壁增厚 • PAS,Masson，PASM特染：未见特殊 • 免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，
C3+点状、小块状节段分布于系膜区， Fib+分布于血管袢及节段系膜区，IgA-、 C1q-
糖尿病病程较短（3年） 眼底检查不伴视网膜病变 肾病综合征 肾功能正常 肾脏增大，皮质增厚
符合肾活检指征
（2008-4-2）
2008-4-2肾穿活检病理结果
• 肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球： 系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基 质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放， 基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球 囊渗出、球囊粘连，未见新月体。
化验检查
2008-3-25免疫全项
IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L C3 0.93g/L IC（-） dsDNA（-） C4 0.4g/L 抗Sm（-） 抗UIRNP（-） 抗SSA（-） 抗SSB（-） 抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？
糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢 性肾脏病（NKF-KDOQI-2007）
（1）无糖尿病视网膜病变；（√） （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√） （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过
家族史
• 父亲患有高血压病及2型糖尿病； • 母亲患有高血压病。
体格检查
P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2 营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大， 心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（—）。 腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（+）， 双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。
初步诊断
1.肾病综合征 糖尿病肾病？ 原发性肾小球肾炎？ 继发性肾小球肾炎待除外
2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危） 4.甲状腺功能减退症
讨论目的
• 大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ • 甲状腺功能异常的原因？ • 下一步治疗？
30%。
糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾 脏病（国Βιβλιοθήκη Baidu）
（1）糖尿病病程较短；（√）
（2）不伴视网膜病变；（√）
（3）在短期内肾功能迅速恶化；
（4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√）
（5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；
（6）合并明显的异常管型；
（7）显著肾小管功能减退。
中国2型糖尿病防治指南（2010）
4
NDRD
高血压肾损害
1
脂蛋白肾病
1
IgA肾病
1
DN+膜性肾病
1
DN+NDR D
DN+轻微病变性肾病
1
DN+IgA肾病
1
合计
19
比例 （%）
47.4 21.1 5.3 5.3 5.3 5.3 5.3 5.3 100
甲状腺功能异常原因？
肾病综合征（NS）与甲状腺功能低下
• 正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后， 99%以上和血浆蛋白结合，NS时大量蛋白尿排 出，甲状腺素随结合蛋白被排出。
糖尿病肾病案例讨论
病例介绍
患者：秦某，男性，44岁，司机。
主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余 于2008-3-24入住我科。
既往史
有 高 血 压 病 史 6 年 ， 血 压 最 高 220/130mmHg，间断服用“北京降压零 号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。
有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、 格 列 齐 特 ” 治 疗 ， 空 腹 血 糖 9-10mmol/L, 餐后血糖未监测。
心脏彩超：
左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。
眼底检查
未见糖尿病视网膜病变改变。
病例特点
1.中年男性,有“糖尿病”史3年; 2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、
化验检查（OGTT试验）
化验检查（C肽释放试验）
化验检查
2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L， UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。
诊断：
肾病综合征 糖尿病肾病Ⅳ期
糖尿病合并非糖尿病肾病
• 发病率最高：IgA肾病及膜性肾病 • 其次：间质性肾炎
高血压肾损害 缺血性肾病 肾淀粉样变性 紫癜性肾炎
糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析
华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析
分类
病理类型
n
膜性肾病
9
系膜增生性肾病
化验检查
甲状腺功能：
T3 1nmol/L
T4 52.33nmol/L
sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml
FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L
化验检查
• TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—）
• TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—）
• TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+）
• TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）
• HTG:人甲状腺球蛋白
normal
彩超检查
肾脏彩超：
双 肾 体 积 明 显 增 大 ， 右 肾 ： 13.57×7.27cm, 左 肾 ： 13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾 实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。
双眼B超：
• 肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎 缩，腔内蛋白管型。
• 肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集， 中等纤维化。
肾穿活检病理结果
• 肾血管：小动脉壁增厚 • PAS,Masson，PASM特染：未见特殊 • 免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，
C3+点状、小块状节段分布于系膜区， Fib+分布于血管袢及节段系膜区，IgA-、 C1q-
糖尿病病程较短（3年） 眼底检查不伴视网膜病变 肾病综合征 肾功能正常 肾脏增大，皮质增厚
符合肾活检指征
（2008-4-2）
2008-4-2肾穿活检病理结果
• 肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球： 系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基 质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放， 基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球 囊渗出、球囊粘连，未见新月体。
化验检查
2008-3-25免疫全项
IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L C3 0.93g/L IC（-） dsDNA（-） C4 0.4g/L 抗Sm（-） 抗UIRNP（-） 抗SSA（-） 抗SSB（-） 抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？
糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢 性肾脏病（NKF-KDOQI-2007）
（1）无糖尿病视网膜病变；（√） （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√） （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过
家族史
• 父亲患有高血压病及2型糖尿病； • 母亲患有高血压病。
体格检查
P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2 营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大， 心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（—）。 腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（+）， 双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。
初步诊断
1.肾病综合征 糖尿病肾病？ 原发性肾小球肾炎？ 继发性肾小球肾炎待除外
2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危） 4.甲状腺功能减退症
讨论目的
• 大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ • 甲状腺功能异常的原因？ • 下一步治疗？
30%。
糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾 脏病（国Βιβλιοθήκη Baidu）
（1）糖尿病病程较短；（√）
（2）不伴视网膜病变；（√）
（3）在短期内肾功能迅速恶化；
（4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√）
（5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；
（6）合并明显的异常管型；
（7）显著肾小管功能减退。
中国2型糖尿病防治指南（2010）
4
NDRD
高血压肾损害
1
脂蛋白肾病
1
IgA肾病
1
DN+膜性肾病
1
DN+NDR D
DN+轻微病变性肾病
1
DN+IgA肾病
1
合计
19
比例 （%）
47.4 21.1 5.3 5.3 5.3 5.3 5.3 5.3 100
甲状腺功能异常原因？
肾病综合征（NS）与甲状腺功能低下
• 正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后， 99%以上和血浆蛋白结合，NS时大量蛋白尿排 出，甲状腺素随结合蛋白被排出。
糖尿病肾病案例讨论
病例介绍
患者：秦某，男性，44岁，司机。
主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余 于2008-3-24入住我科。
既往史
有 高 血 压 病 史 6 年 ， 血 压 最 高 220/130mmHg，间断服用“北京降压零 号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。
有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、 格 列 齐 特 ” 治 疗 ， 空 腹 血 糖 9-10mmol/L, 餐后血糖未监测。