脑卒中后吞咽困难的管理-ppt课件

软腭
软腭抬高 程序: 张口发 //音，观察软腭抬高
23
咽
口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，
记录运动模式、幅度和对称性
24
喉
呼吸状态 (a) 自主咳嗽
嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排 痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力
(b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数
Hale Waihona Puke Baidu临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸
26
舌骨上肌群
喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群 喉结构
27
干咽
自主吞咽 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提
- 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足 够的唾液吞咽）
临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱
29
试验性吞咽
方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食
物及液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部
气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)
30
试验性吞咽
咽征象 吞咽启动的时间 / 速度
咽
2级：3个条件均具备则误吸减少；
评
3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；
估
5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。
34
临床评估不能完全满足需要
究竟那个吞咽成分异常 ？
35
仪器评估
36
评估
经口进食
不能经口进食
不需要采用 康复策略
需要采用 康复策略 食物形态、姿势等
胃肠营养 加康复策略
再评估
37
胃肠营养
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（NG） 并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后 • 仍不能经口获得足够的营养和水 • 大量误吸 应该采取胃肠营养
38
异常部位 唇闭合减弱 面颊强度减弱 舌运动范围降低
咽反射延迟/缺乏 咽蠕动减弱 咽半侧麻痹 喉关闭不足 喉提升不足
19
下颌
方法: •嘱患者尽力张口
•注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之 间距离 45-50 mm )
肌力减退体征: •难以将食物放入口中 •患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。
20
舌运动
方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮
40
间接方法
声门上吞咽
也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医 师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽， 这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽 等吞咽技术。
14
筛选试验
（1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； （5）限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。
15
临床评估
16
临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查
➢病史及主诉 ➢意识、姿势、认知状态、合作能力 ➢口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 ➢试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看 到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过 程 ➢康复方法和各种补偿性策略的效果
口准备阶段 口自主阶段 咽阶段 食管阶段
2
吞咽生理过程
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
口准备阶段障碍的表现
唇（口轮匝肌）
从口角漏出
颊肌
流涎
食团形成障碍
口内食物残留
软腭
提前误吸
4
口自主阶段障碍的表现
舌肌功能障碍
食团形成障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动不能 吞咽延迟 口内食物残留
•然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常 时气体应从唇间漏出)
21
舌力量
舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。 舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱
22
面:表情肌和口轮匝肌
步骤: (a) 面部对称性和表情
(b)要求患者
- 示齿
- 微笑
- 噘嘴
- 吹口哨
- 唇歪向侧面
- 颊部回吸flatten cheeks
唇
1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
2) 唇力量／口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱
临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱
25
喉
声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出
5
混合型卒中人群
17%
dysphagia
dysphagia
normal
49%
34%
8
51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸
8
7.6
7
6
5.57
5
4
3
2 1
1
0 肺炎
无误吸 误吸 安静误吸
9
脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难
50
50
45
40
35
30
28
25
20
16
19
15
10
5
0 入院时 2周
2周后 2~4月
入院时 2周 2周后 2~4月
10
蛋
白
不良功能状态
能
高并发症发病率
量
营
住院日延长
养
不
生活质量下降
良
12
吞咽困难的标准化管理？
13
管理流程
入院进第一口食物/水之前
主管医师或护士筛选（筛选试验） 有
无 普食
语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）
进食方法＋康复治疗
每周再评估
康复方法
治疗措施
唇练习
姿势(头向健侧倾斜) 在弱的一侧加压 舌训练；将食物放在舌的后部姿 势(头后仰)
冷刺激 姿势(头向前倾) 多次吞咽 改变食物粘度 转头，咽肌训练，重复吞咽，改 良的瓦氏运动 喉内收练习 声门上吞咽 声门上吞咽，牵张和促通舌体上部 肌肉
吞咽康复
直接方法 间接方法 补偿性策略
无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提
喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象
湿性嘶哑发音 吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
33
洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。
吞
1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；