脑耗盐综合征

脑耗盐综合征的研究进展

一概述

脑血管病急性期常出现水电解质紊乱，其中低钠血症发生率为16.5%。一旦发生低钠血症，病死率增高14.3%。随着血钠水平的降低，严重低钠血症患者会迅速出现意识模糊、嗜睡，甚至昏迷和癫痫发作。这些症状有时与进展性脑血管病相似，若不及时监测、鉴别和处理，将产生严重不良后果。过去认为脑血管病并发低钠血症的主要原因是抗利尿激素分泌增多，临床上表现为抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)。近年来的研究表明，利钠肽（是指脑中分泌的）分泌增多的脑耗盐综合征(CSWS）发生率高于SIADH。二者虽均表现为低钠血症，但发病机制、诊断标准和治疗方法却不尽相同。

二定义

CSWS是指颅内病变的过程中，由于钠盐经丘脑-肾脏途径丢失而临床表现为低血钠、低血容量（这个SIAHD不同）、高尿钠的一组临床综合征。因CSWS 患者的大部分实验室指标符合SIAHD,尤其是CSWS患者血浆ADH水平也可出现升高，从而一度将CSWS的患者归为SIAHD的范畴。但经过多项研究发现大部分CSWS的患者出现血容量下降，这一点与SIAHD不一致，因此重新提出CSWS这一概念。

在中枢神经系统疾病中,CSWS引起的低钠血症主要与脑出血, 蛛网膜下腔出血, 结核性或癌性脑膜炎, 头部创伤,神经胶质瘤等疾病相关。多在上述疾病起病后10天内出现，目前认为CSWS 比SIAHD更常见。

三诊断标准

①有中枢神经系统疾病存在；②低钠血症（<130 mmol/L）；③尿钠排出增加(>20mmol/L或>80 mmol/24 h)；④血浆渗透压<270 mmol/L, 尿渗透压∶血渗透压>1；⑤尿量>1 800 ml/d；⑥低血容量；⑦全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等）。

目前CSWS尚无统一的诊断标准，下列情况有助于诊断：①低血钠伴多尿；

②尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；③低血容量，（中心静脉压下降心率快体位性低血压红细胞压集和血尿素氮升高；④补水补钠后病情好转；⑤肾脏甲状腺肾上腺功能正常；⑥排除其他原因引起的低血钠，如水肿和利尿治疗。

四治疗

CSWS大多是一过性的，多可在3-4周后恢复，其治疗关键是适时的水钠补充。应根据患者的低钠血症的严重程度予静脉或口服补盐治疗。早期可运用生理盐水，低张的情况下可予3%的钠盐溶液输注，出现高张情况下必要时可予呋塞米配合治疗。在运用3%的钠盐溶液时需进行中心静脉压的监测，相对而言，予1.5%的盐溶液可仅予外周血监测，应该是一个更合适的选择。部分患者即使予以液体疗法也很难纠正水盐平衡，氟氢可的松可通过增加钠从肾小管的重吸收辅助纠正钠盐的负平衡。但需警惕继发性低钾血症的出现。在纠正低钠血症的治疗过程中，需控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。有学者建议纠正早期每天补钠不超过8-10mmol/l。

五小结

CSWS是在颅内疾病的过程中出现的钠从尿中大量流失，并过多带走水分，从而导致的低钠血症和细胞外容量的丢失。诸多证据表明，CSWS是引起中枢神经系统疾病，尤其是神经外科病人术后低钠血症的重要原因。临床上要及早与SIADH做出鉴别，因其治疗和SIADH恰恰相反，是以钠盐和容量的补足为主。尽管CSWS在临床工作中并不罕见，但其诊断缺乏特异性指标，且极易与SIADH相混淆，故应增加对该病的认识和重视。