第二章 活体损伤的鉴定

损伤程度评定的依据
• 遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对 人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起 的并发症或后遗症为依据，全面分析，综 合评定。
• 对于以原发性损伤及其并发症作为评定依 据的，评定时应以损伤当时的伤情为主， 结合损伤的后果或者结局中，综合评定； 对于以容貌损害或者器官（脑、听器、视 器等）、肢体功能损害作为评定依据的， 评定时应以损伤后果或者结局为主，结合 损伤当时的伤情，综合评定。
同一致伤工具可以形成不同形状的损伤； 不同致伤工具可以形成相似的损伤；锐器 创口的长度和大小有时不代表致伤锐器大 小；瘢痕的局限性
损伤时间的推断
准确推断活体的损伤时间很难 活体影响因素多
一般根据临床医学的理论和经验进行推测 皮肤擦伤 皮内及皮下出血 骨折
新鲜骨折与陈旧性骨折
新鲜骨折：指骨折未充分纤维连接，时间在3 周以内。
• 常见的伤病共存情况：外伤与脑血管病变；外伤 致病理性视网膜脱离；外伤与老年性牙脱落；外 伤与病理性肝破裂；外伤与病理性脾破裂；外伤 致老年性股骨颈骨折等。
• 外伤与老年性智力减退；外伤与老年性视力障碍； 外伤与老年性听觉障碍；外伤与老年性性功能障 碍等。
间接因果关系
外界各种致伤因素作用于人体患病组织、 器官，在正常情况下不致于引起组织、器 官解剖学结构的连续性、完整性破坏及功 能障碍，而在有器质性病变的基础上使业 已存在的器质性病变显示、加重。 基本表现形式：诱因；辅因；损伤后又介 入第三人行为、行为人本身的行为、自然 因素、医源性因素等造成进一步损害。
体重与失血量20％的对照表
体重（kg） 100 75 60 50 25 10 5
失血量20%(ml) 1500 1125 900 750 375 150 75
急性肾功能衰竭
临床表现分三期： 少尿期：少于400ml/24h 多尿期：超过1500ml/24h 恢复期：尿量逐渐恢复正常
挤压综合症
是指机体富含肌肉的部位（大多为四肢） 因长时间受挤压或者其他原因造成局部血 液循环障碍，引起肌肉缺血性坏死，出现 以肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、和高钾血 症等为特点的急性肾功能衰竭。见于工程 塌方、交通事故等引起大面积肌肉及深部 组织坏死，长时间绳索捆绑、钝器拷打也 可引起。
生命体征的变化 尿量减少 创伤性休克 急性肾功能衰竭 挤压综合症 急性呼吸窘迫综合症
休克与临床表现
分期 程度
神志
休克代 轻度 清楚 偿期
口渴 口渴
临床表现
源自文库
皮肤粘膜
色泽 温度 开始 正常 苍白 发凉
脉搏
100次 以下， 有力
血压
收正常 或稍升 舒升
周围循 环
正常
估计失 尿量 血量
正常
20％以 下
(800ml)
损伤类型判断
主要依据损伤的原始性状（原发性损伤） 检查和记录、临床病历记载，但因瘢痕+记 载不全（详）+清创=比较困难
损伤程度鉴定
意义 为司法审判提供定罪、量刑和经济赔 偿的医学依据
法律依据 《人体轻伤鉴定标准（试行）》 《人体轻微伤的鉴定》 《人体重伤鉴定标准》
医学依据 临床医学的诊断标准、教科书、中 华医学百科全书
损伤程度评定的原则：以我国有关法律规定为
准则，以人体损伤当时的伤情及其损伤后果或者 结局，查证核实，求索真相为根据，对影响人身 健康的原发性损伤及其并发症应以损伤当时的伤 情为主；对影响容貌和组织、器官功能的应以损 伤后果或者结局为主；对于伤情在临界状态的， 就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后 重。
临界型因果关系
外界各种致伤因素作用于人体患病组织、 器官，引起组织、器官解剖学结构的连续 性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病 两者兼而有之，作用基本相等，独自存在 则不可能造成后果。
医疗终结时间鉴定
目前尚无统一的医疗终结时间的规定 判定以临床治愈为依据 对遗留后遗症或需再次手术暂不行医疗终结时间 的判定
陈旧性骨折：指骨折断端出现较多骨痂由纤 维连接至骨痂牢固愈合，时间一般是伤后3 周以上。
鉴别方法：病史（损伤史）、局部体征、X线 片特点。
损伤与疾病的因果关系
损伤与疾病之间不存在因果关系 损伤加重了疾病的病情 损伤对疾病起促发作用 损伤与疾病直接因果关系
伤病关系处理基本原则
• 应当认真分析损伤在导致现存后果中的作用，将 损伤在导致现存后果中的作用分为完全作用、主 要作用、相等作用、次要作用、轻微作用和没有 作用。
伤病关系与外伤参与度
•完全作用(参与度为100%。)
虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果的 直接原因，即不良后果完全是由损伤所引起， 而与患者自身所患疾病之间无因果关系。
例如，肝炎病人腹部受到打击致肝、脾破裂。
• 主要作用(参与度75%。)
虽然属伤病共存，但损伤是引起 不良后果的主要原因，即不良后果主要是 由损伤所引起，但与患者自身所患疾病之 间亦存在着一定的因果关系。
中度 表情 很口 苍白 发冷 100～ 收缩压 表浅v塌 少
休克失
淡漠 渴
120次 12～ 陷毛细
代偿期
9.33kpa 血管充
脉压小 盈迟缓
20~40 %
重度 模糊 昏迷
非常 口渴 但无 主诉
显著 苍白 肢端 青紫
冰冷
速而细 弱或摸 不着
收缩压 9.33以 下/测不
到
非常迟 缓塌陷
少或 无
40%以 上
特殊性局部表现 活体损伤局部的特殊表现 是致伤物作用的特殊反应，因此具有重要的 法医学意义
锐器创与钝器创的区别
名称 锐器创（割、砍） 钝器创（挫裂创）
创角 典型的锐角
分裂状
创缘 光滑，无表皮剥脱 锯齿状，常有表皮剥脱
创壁 光滑，无组织间桥 不整齐，壁间有组织间桥
创底 平整，与刀口一致 高低不一
毛发 随创口齐断
医疗对损伤后果的影响
• 人身伤害司法鉴定时，不能因临床治疗好转、预 后良好而减轻原损伤程度，也不能因医疗处理失 误或者因损伤使原病情加重，以及个体特异体质 而加重原损伤程度。
• 因清创而延长的伤口长度不能视为损伤创口而作 为鉴定伤情的依据。
• 因治疗所需而切除的伤肢残端不能视为损伤所致 而作为鉴定伤情的依据。
• 以精神障碍为主要鉴定依据的，原则上待 到1年后进行。
• 凡是疑难、复杂、一时不能确定损伤程度 的，可以在治疗终结或者状态稳定后6个月 内进行。
• 特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发 症直接对照标准做出预检意见（结论）并 对有可能出现的后遗症加以说明；必要时 可待到损伤程度评定时机时进行复检，做 出鉴定结论。
第二章 活体损伤的鉴定
第一节 概述
活体损伤的概念
广义 各种外界因素作用于人体造成组织结 构破坏或功能障碍。
暴力性 外界因素 致伤因素
非暴力性
狭义 在法医学上专指机械暴力作用于 人体造成组织结构、器官的破坏、位移 或功能障碍，即机械性损伤。是法医学 检验和鉴定中最为常见的暴力损伤，常 常造成人体的伤残和死亡，因而也常涉 及民事纠纷或刑事诉讼案件，在法医临 床学和法医病理学都占有十分重要的地 位。
活体损伤的法医学检查与临床医学检查 目的不同，前者为侦察提供线索、为审判 提供证据，后者主要考虑患者的治疗和预 后。
要求：全面、客观、准确、细致并详细 记录，必要时应拍照、绘图或录像，要力 争观察到损伤的原始形状及结构，注意收 集检材。
活体损伤的检查和记录的内容
活体检查 一般体格检查 损伤检查 部位、数目、形状、大小、 方向、颜色、创其它
活体损伤的分类
按损伤发生情况 工伤、生活中损伤、交通事故损伤等
按致伤因素 物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤
按损伤部位 颅脑损伤、眼损伤、腹部损伤等
按损伤程度 重伤、轻伤、轻微伤及不构成轻微伤的伤
第二节 活体损伤的表现
局部表现
一般性局部表现 红、肿、痛、皮下出血、 血肿和功能障碍，为活体损伤的共同表现
人体损伤程度鉴定时限
• 凡是以原发性损伤为主要评定依据的，原 则上在3个月以内进行，如皮肤创口、肢体 缺失、内脏器官切除、破裂修补、呼吸困 难、休克等。
• 凡是以容貌毁损、组织器官功能障碍为主 要评定依据的，原则上在损伤后3至6个月 内进行，如肢体功能障碍。
• 凡是神经系统损伤，影响功能的，原则上 在6至12个月内进行。
• 面部损伤瘢痕形成后，不能因整容术后面容改观 而影响损伤程度鉴定。
事故参与度
是指意外事故中的死亡、伤残、后遗症， 若混杂着既存在疾病、老化现象等多种因 素时，制定事故参与造成死亡、伤残、后 遗症等结果的程度的一种比例关系指标。 反映事故与既存疾病等因素间的责任关系， 用以确定意外事故的民事责任程度。 日本渡边富雄提出10级事故参与度方案。
赔偿鉴定
交通事故、工伤事故 人寿保险赔偿鉴定 意外灾害保险赔偿鉴定 死者生前扶养人的劳动能力评定 继续治疗费用的评估 义齿、义肢
第六节 活体损伤鉴定几个特别注意的问题
鉴定时限问题
根据原发性损伤的伤情伤后可进行鉴定 失血性休克 外伤致肝脾破裂等
根据损伤的并发症或后遗症来掌握鉴定时限 四肢神经损伤、颜面部损伤瘢痕等
例如，肝、脾硬化早期，腹部受 到暴力打击致肝、脾破裂；高度近视眼视 网膜病变轻微。
• 相等作用(参与度 50%。)
虽属伤病共存，但损伤与疾病是 造成不良后果的共同原因，二者独立存在 均不会不良后果。
例如，肝、脾硬化晚期，腹部受 到一定程度暴力打击致肝、脾破裂；高度 近视眼视网膜病变轻微。
• 次要作用
辅助检查 X光片、CT、MRI、化验检查等 衣着检查
成人体表面积计算公式
体表面积（cm2）=0.0061×身高 (cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529
第五节 活体损伤临床法医学鉴定的内容
损伤及损伤部位认定
是暴力作用的证据，通过前述活体损伤的 检查和记录即已完成。动态观察，分析判 断。
第三节 皮肤瘢痕
是活体损伤检查的重要内容 可推断致伤工具和损伤时间 皮肤瘢痕的形成受多种因素影响 可影响面容、限制关节活动
皮肤瘢痕的类型
浅表性瘢痕 增殖性瘢痕 瘢痕疙瘩 萎缩性瘢痕 凹陷性瘢痕
各种损伤后皮肤瘢痕的特点
瘢痕组织形成时间的推断 肉眼观察 紫外线检查 毛细血管镜检查
第四节 活体损伤的检查
伤残程度评定
<<道路交通事故受伤人员伤残评定>>标准适用于 道路交通事故受伤人员的伤残程度评定。评定原 则伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真 分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地 评定。评定时机应以事故直接所致的损伤或确因 损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意 见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进 行鉴定，确定其是否治疗终结。
常嵌在创腔内
骨折 浅割痕或砍痕
多为完全性骨折
全身表现
属于人体一系列的应激反应。活体损伤 作为一种应激性刺激，通过下丘脑——垂 体——肾上腺系统的功能活动，引起一系 列内分泌和代谢的改变。改变的程度于损 伤的严重程度密切相关，轻度损伤全身表 现不明显，仅表现为局部炎症反应，重度 损伤往往可以导致各种严重的并发症出现。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准适 用于职工在职业活动中因工负伤和因职业 病致残程度的鉴定。判断依据 本标准依据 伤病者于医疗期满时的器官损伤、功能障 碍及其对医疗与护理的依赖程度，适当考 虑了由于伤残引起的社会心理因素影响， 对伤残程度进行综合判定分级。
致伤工具推断
主要依据损伤的形态特征进行 推断具体的致伤工具，比较困难
虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果 的次要原因，即不良后果主要是由疾病引 起，即使没有外伤，后果也可能会发生。
例如，肝脏肿瘤晚期，腹部受到轻微暴力 打击致肝破裂；病理性近视眼视网膜严重 病变，头部受到轻微暴力打击引起视网膜 脱离。
急性呼吸窘迫综合症
指非心源性肺水肿与肺本身的疾病或者 损伤而产生的广泛性肺损伤和肺功能不全， 常继发与重度休克、严重感染、严重创伤、 重大手术、急性肾衰竭等。
创伤愈合
一期愈合 遗留线状瘢痕 二期愈合 形成明显瘢痕 痂下愈合 是一期愈合的变形，即组织的新 生及上皮的被覆在痂下进行。
影响活体损伤愈合的因素多，个体差异 大，因此活体损伤推断损伤时间比较困难。
重伤：是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、 丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人体 健康有重大伤害的损伤。（重标第2条）
轻伤：是指物理、化学及生物等各种因素作用于人 体，造成组织、器官结构的一定程度的破坏或者 部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤的 损伤。（轻标第2条）
轻微伤：是指造成人体局部组织器官的轻微损伤或 短暂的功能障碍。（微标第2.2条）