肾脏疾病生活质量简表(Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3,KDQOL-SFTM 1.3)

肾脏疾病生活质量简表（Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3，KDQOL-SF TM 1.3）

16.以下是一个睡眠量表，以0到10的数字衡量您睡眠的程度，0表示"睡眠很糟糕”，10表示“睡眠很好”来评定您的睡眠质量。假如您认为睡眠是中等或一般，请选择5;如果您认为比一般睡眠要好一个水平，请选择6。如果您认为比一般睡眠要差一个水平，请选择4;如此类推。

极差中间值（介于极好与极差之间）极好

17.在您最近一个月内，以下事情是否经常发生？

A 睡眠充足

B 夜晚梦醒，然后再也不能入睡1

C 白天打磕睡

天天都是2-3天一次1周一次1月少于二次无

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 18. A.关于您和您的家人的感觉:

a.您能与家人相处的时间

b.您对家人对您的支持

满意较满意一般有些不满意很不满意

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B.关于您和您的朋友的感觉:

a.您能与朋友相处的时间

b.您对朋友对您的支持

满意较满意一般有些不满意很不满意

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1 2 3 4 5

19.在您最近一个月内，您有没有工作？1有2没有

20.您的健康状况是否影响了您的工作？1是2否

21.总体来说，您如何评价您的健康状况？

极差中间值（介于极好与极差之间）极好

22.如何完成本调查

自己完成 1

由医生护士协助 2

由家人或朋友协助 3

23.调査日期: 年月日

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