脓毒症的监护与治疗原则
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
素，给氢化可的松200—300mg/d，共7 d。
• 一个多中心，随机、对照研究（RCT）显示
，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能
不足（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患
者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。
五、机械通气
脓毒症引起ALI或ARDS，当患者满足如下： ① 可唤醒 ② 不用血管活性药而使血流动力学稳定 ③ 无新的潜在危重状态 ④ 需要低通气量和呼气末压 ⑤ 面罩或鼻管即能供给所需的FiO2时，
与病死率。
二、抗感染治疗
•抗感染治疗前细菌培养极为重要 •至少应有两个血培养，一个取自皮下
血管，另一个取自血管内通路装置
•其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、
呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养
•最初选择足够广谱、能覆盖所有可能
病原菌的抗生素
•限制抗生素的使用以减少二重感染和
细菌耐药产生非常重要
•对严重脓毒症和感染性休克针对明确
≥70%。 （4） 红细胞压积达30%以上
晶体液与胶体液复苏
危重病患者液体复苏中使用晶体 液与胶体液的利弊之争已持续数十年 ，因缺乏有力的随机对照的试验研究 结果，最为理想的复苏液尚无定论。
SAFE研究入选7000例危重患者，随机分 为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。
研究结果表明，ICU危重患者使用4%白 蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机 械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置 和住院时间及生存时间均无显著差异。两组 出现器官衰竭比例也相似。
量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间
）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、
住院时间、心律失常）均无不同。
• 故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾
功能的治疗。（B类）
•去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时
低血压的首选药物。
•去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血
压方面较多巴胺更有效。
•多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引
综合监护——成为 临床医生新的应用
理念。
概述
（二）内脏血液循环监测
1. 尿 量 间接估价内脏血流灌注水平，< 30ml/hr， 认为血容量不足。
2. 胃、肠粘膜内pH pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身 低灌流的早期和灵敏的标志。
（三）无创性心功能监测
1．超声心动图检测 测定心脏收、舒末容积计算心脏射血分
高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患 者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活 率。
“组液复苏”的观点
• 在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗
法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障
碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿
剂以加强心肾功能的支持。
• 同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，
以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生
低血容量/休克
× 低灌注 低氧血症 ×
液体 复苏
液体复苏
炎症因子 激活释放
×
脓毒症,
MODS
早期液体复苏的目的是迅速恢复有效 血容量和维持血压正常水平，保证器官司 和组织的灌注。
各器官的不同复苏需要，如脑、内脏 器官的临界血压各不相同，血压过低或持 续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏 ，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠 坏死继发性脓毒症。
数，判断心功能不全的预后。Doppler血流 探测可监测血流变化及血管内压力。 2. 胸腔阻抗法心功能检测
电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测 以了解相关的血流动力学变化指标，判断心 功能变化。
（2）心动周期中的胸腔阻抗微分图
dz/dt
C
O
B
A
X
R
ECG
Q
• 1994年， Shoemaker对68例危重患者采用“胸
病原菌的敏感药物选择
三、正性肌力药的应用
• 增加心脏指数(CI)，两个大的试验（包括严
重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧 供超过正常值所带来的益处。
• 复苏的目标应该达到充分氧供，或避免血流
依赖性组织缺氧。（A类）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的
效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿
应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应 停止机械通气。
ALI和ARDS患者的机械通气
• 应避免高潮气量和高平台压。应在1—2h内将
潮气量降到6ml/kg，维持吸气末平台压30cm H2O为目标。
• 大样本试验显示, 6ml/kg潮气量（与12ml/kg
起心动过速并致心律失常。（D类）
四、激素的应用
•严重脓毒症或感染性休克，不应使用 300mg/d以上的皮质激素。
•两个随机、前瞻性临床试验和两个荟 萃分析的结论：为治疗感染性休克或 严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是 无效或有害的（A类）
• 感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加
压药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激
一、初始复苏
•对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低
血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始 复苏。
•血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压
，但已有低灌注的患者。
最初6h，复苏指标：
（1） 中心静脉压8—12mmHg （2） 平均动脉压≥65mmHg，尿量
≥0.5ml/kg/hr （3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度
• 白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白
组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，
两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显
著差异。
• 也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅
脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准
仍应是补晶体液。
高渗液体复苏
7.5%高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有 效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组 织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能 更好地储存血管内容量。
腔阻抗法” 检测心输出量与“热稀释法”同步
监测，所获得的842对数据统计结果为：二者相
关系数r =0.86，（p<0.001）。
• 2000年Shoemaker等应用“胸腔阻抗法”和“热
稀释法”监测214例患者的“心输出量”，并以
Z0>15Ω和dZ/dt>0.3Ω/s为标准，发现两者的
相关系数为：r =0.95。
脓毒症的监护与治疗原则
概述
严重创伤、休克、感染、缺血、大手术
感 染 SIRS
低血压
脓毒症
MODS
SEPTIC SHOCK
SEVERE SEPSIS
• 危重病患者病情危重
、复杂，有更强救治
时间性和不确定性。
• 监护概念应更强调和
具备综合性。
概述
• 器官功能 • 组织代谢 • 病原微生物 • 营养状态
• 一个多中心，随机、对照研究（RCT）显示
，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能
不足（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患
者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。
五、机械通气
脓毒症引起ALI或ARDS，当患者满足如下： ① 可唤醒 ② 不用血管活性药而使血流动力学稳定 ③ 无新的潜在危重状态 ④ 需要低通气量和呼气末压 ⑤ 面罩或鼻管即能供给所需的FiO2时，
与病死率。
二、抗感染治疗
•抗感染治疗前细菌培养极为重要 •至少应有两个血培养，一个取自皮下
血管，另一个取自血管内通路装置
•其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、
呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养
•最初选择足够广谱、能覆盖所有可能
病原菌的抗生素
•限制抗生素的使用以减少二重感染和
细菌耐药产生非常重要
•对严重脓毒症和感染性休克针对明确
≥70%。 （4） 红细胞压积达30%以上
晶体液与胶体液复苏
危重病患者液体复苏中使用晶体 液与胶体液的利弊之争已持续数十年 ，因缺乏有力的随机对照的试验研究 结果，最为理想的复苏液尚无定论。
SAFE研究入选7000例危重患者，随机分 为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。
研究结果表明，ICU危重患者使用4%白 蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机 械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置 和住院时间及生存时间均无显著差异。两组 出现器官衰竭比例也相似。
量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间
）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、
住院时间、心律失常）均无不同。
• 故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾
功能的治疗。（B类）
•去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时
低血压的首选药物。
•去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血
压方面较多巴胺更有效。
•多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引
综合监护——成为 临床医生新的应用
理念。
概述
（二）内脏血液循环监测
1. 尿 量 间接估价内脏血流灌注水平，< 30ml/hr， 认为血容量不足。
2. 胃、肠粘膜内pH pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身 低灌流的早期和灵敏的标志。
（三）无创性心功能监测
1．超声心动图检测 测定心脏收、舒末容积计算心脏射血分
高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患 者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活 率。
“组液复苏”的观点
• 在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗
法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障
碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿
剂以加强心肾功能的支持。
• 同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，
以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生
低血容量/休克
× 低灌注 低氧血症 ×
液体 复苏
液体复苏
炎症因子 激活释放
×
脓毒症,
MODS
早期液体复苏的目的是迅速恢复有效 血容量和维持血压正常水平，保证器官司 和组织的灌注。
各器官的不同复苏需要，如脑、内脏 器官的临界血压各不相同，血压过低或持 续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏 ，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠 坏死继发性脓毒症。
数，判断心功能不全的预后。Doppler血流 探测可监测血流变化及血管内压力。 2. 胸腔阻抗法心功能检测
电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测 以了解相关的血流动力学变化指标，判断心 功能变化。
（2）心动周期中的胸腔阻抗微分图
dz/dt
C
O
B
A
X
R
ECG
Q
• 1994年， Shoemaker对68例危重患者采用“胸
病原菌的敏感药物选择
三、正性肌力药的应用
• 增加心脏指数(CI)，两个大的试验（包括严
重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧 供超过正常值所带来的益处。
• 复苏的目标应该达到充分氧供，或避免血流
依赖性组织缺氧。（A类）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的
效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿
应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应 停止机械通气。
ALI和ARDS患者的机械通气
• 应避免高潮气量和高平台压。应在1—2h内将
潮气量降到6ml/kg，维持吸气末平台压30cm H2O为目标。
• 大样本试验显示, 6ml/kg潮气量（与12ml/kg
起心动过速并致心律失常。（D类）
四、激素的应用
•严重脓毒症或感染性休克，不应使用 300mg/d以上的皮质激素。
•两个随机、前瞻性临床试验和两个荟 萃分析的结论：为治疗感染性休克或 严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是 无效或有害的（A类）
• 感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加
压药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激
一、初始复苏
•对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低
血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始 复苏。
•血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压
，但已有低灌注的患者。
最初6h，复苏指标：
（1） 中心静脉压8—12mmHg （2） 平均动脉压≥65mmHg，尿量
≥0.5ml/kg/hr （3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度
• 白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白
组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，
两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显
著差异。
• 也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅
脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准
仍应是补晶体液。
高渗液体复苏
7.5%高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有 效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组 织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能 更好地储存血管内容量。
腔阻抗法” 检测心输出量与“热稀释法”同步
监测，所获得的842对数据统计结果为：二者相
关系数r =0.86，（p<0.001）。
• 2000年Shoemaker等应用“胸腔阻抗法”和“热
稀释法”监测214例患者的“心输出量”，并以
Z0>15Ω和dZ/dt>0.3Ω/s为标准，发现两者的
相关系数为：r =0.95。
脓毒症的监护与治疗原则
概述
严重创伤、休克、感染、缺血、大手术
感 染 SIRS
低血压
脓毒症
MODS
SEPTIC SHOCK
SEVERE SEPSIS
• 危重病患者病情危重
、复杂，有更强救治
时间性和不确定性。
• 监护概念应更强调和
具备综合性。
概述
• 器官功能 • 组织代谢 • 病原微生物 • 营养状态