冯老医案之五：前列腺炎案(5月4日讲课内容)

第二阶段学习冯老医案之五：前列腺炎案（5月4日讲课内容）
孙某，男，81岁。

首诊，2012年9月29日。

四诊资料：前列腺炎12年，糖尿病，房颤，每晚夜尿3—9次，白天尿频，有时尿床，有时口干，四逆，大便如常，眼皮肿。

苔白脉沉细结代。

方剂：肾着汤加生薏仁
处方：干姜15g 茯苓15g苍术15g 炙甘草6g生薏仁18g 七剂
辨为太阴（阳明合病）。

肾着汤加生薏仁证。

因为口干，加生薏仁。

主要症状在里虚寒，还有点口干为上热。

这种方证一般见于五苓散证与肾着汤之间：若有恶寒、头痛、汗出，为有表证，在太阳，为五苓散证。

没有汗出等表证则为肾着汤证。

问题1.每晚夜尿3—9次，白天尿频，有时尿床，眼皮肿--考虑水饮为患；四逆、苔白脉沉细结代--为虚证阴性，患者无表证，排除少阴，还是考虑病在太阴（水饮）；可处以肾着汤。

案中时有口干，学生认为是饮郁化热，但老师为何却加入生苡仁，是考虑时有口干是阳明吗？讨论：彭鸿杨等）是。

这种热为里热，没在半表半里。

生薏仁在此方中，可否用泽泻代替？（张锋）
二者均清热利湿，生薏仁利湿作用大，泽泻利水作用大。

可以代替。

问题2.此诊似有真武汤证，老师为何却用肾着汤？（群讨论：彭鸿杨等）真武汤为表阴证，有附子、生姜强壮解表，一般老年人前列腺炎往往合并有表证，但病程长了表证可不明显，此人表证不明显，用真武汤欠妥。

问题3.按照后世说法，一诊很有可能会辨成脾肾阳虚而选用肾气丸加干姜、五味，或者用真武、附子理中等，在一诊是否都有使用的机会？（群讨论：彭鸿杨等）
时方派说法，用药多，经方用药精准。

经方辨为寒饮，肾着汤治疗“腹重如带五千钱”下有寒湿的里寒湿重效好。

肾气丸治上热下寒（上热明显）——“尿一斗”，符合厥阴病提纲“消渴，气上撞心”，用在厥阴病比较合理。

见消渴，少腹不仁。

（日本探讨其腹症：摸到铅笔芯样物）。

问题4.患者一诊为太阴病，出现四逆为什么不加附子？（王利锋）
好问题。

太阴病有肾着汤证、四逆汤证、理中汤证…还没到用附子的程度，
可先用肾着汤，复诊不行再加附子。

二诊，2012年10月11日。

四诊资料：尿急、眼皮肿减，未尿床，仍夜尿频，足冷，口干不明显，苔白脉沉细结代。

方剂：首诊方加桂枝增甘草、干姜用量。

处方：干姜20g 茯苓15g苍术15g 炙甘草10g生薏仁18g 桂枝
10g 七剂
可见没加附子也可了，因为四逆减轻了。

加了桂枝甘草汤。

因为津液伤了，有气上冲。

此例脉结代可证明：脉结代是因为津液虚，使脉不连续，为一种虚脉。

用之以生津液，治上冲逆。

问题1.老师在二诊中加用了桂枝，学生认为暗合上了苓桂术甘汤，但不知老师此处使用苓桂术甘汤的指证是什么；苓桂术甘汤治气上冲，脉结代时间长了，可能适应了不再感觉心慌。

故也可以这么说。

太阴水饮的方剂很多，苓桂剂还有苓桂枣甘、苓桂姜甘、苓桂味甘等，使用指证各有所不同。

此诊老师是否是针对太阴水饮，而加用的桂枝、干姜、甘草以增强温通之力？加桂枝是否因为有表证的存在，如果有表证、学生认为应该为表阴证，那么是否能用少阴太阴合病的真武汤？（群讨论：彭鸿杨等）
加桂枝治疗上冲逆之心悸，使之生津液，降冲逆。

不一定是用真武汤。

问题2. 学生认为老师加桂枝和甘草是取之桂枝甘草汤之意；增甘草是为缓急迫、增干姜量是为加强温中化饮之功；故二诊为肾着汤和桂枝甘草汤加生薏仁，不知道这样认知对否？（群讨论：彭鸿杨等）
对。

三诊，2012年10月18日。

四诊资料：眼睑肿好转，未尿床，夜尿四次，口中和，足冷，苔白腻，脉细结代。

方剂:肾着汤加桂枝、生薏仁
处方：干姜25g 茯苓15g苍术15g 炙甘草10g生薏仁18g 桂枝15g 七剂
问题：二诊三诊加量桂枝是因为脉结代吗？（张金山）
对。

桂枝加量了。

脉结代由于津液不足。

炙甘草汤中有桂枝，降冲逆。

四诊，2012年10月25日。

四诊资料：夜尿四次，口中和，足冷，无尿床，大便日二行，苔白脉细弦结。

方剂：肾着汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

处方：干姜15g 茯苓15g苍术15g 炙甘草10g生龙牡各15g 桂枝
15g 七剂
去生薏仁，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

去生薏仁因为加了龙骨牡蛎清热，又无明显上热，可去寒性之薏仁。

加桂枝降冲逆。

加龙骨牡蛎强壮作用，以敛津生津液、保津液。

问题1.此诊老师为什么运用龙牡，是否是因为一诊中的口干（上热）继续存在。

学生认为从夜尿、脚冷、脉细，考虑有用肾气丸的机会，不知道这样考虑是否正确。

（群讨论：彭鸿杨等）
口干已，所以不是这样。

加之敛津保津液，以强壮。

里虚寒，上热不明显，故肾气丸不合适。

问题2.四诊大便日二行未言大便溏稀与否，脉象较前几诊多一弦脉，是否寒证加重伴有痰饮之象？生龙骨、生牡蛎是否是重镇潜阳，化痰之用？另外是否可以加陈皮、生姜增化痰湿之力？（吴昱）
脉每个人号的不同，不是关键。

此诊辨为里虚寒。

生龙牡强壮敛津保津液。

经方没有上述作用。

无腹胀故不必加陈皮。

无水气不必加生姜，已有干姜五诊，2012年11月1日。

四诊资料：症大致如前，大便日二行，口中和，足冷。

方剂：肾着汤加桑螵蛸、益智仁。

处方：干姜15g 茯苓15g苍术15g 炙甘草10g桑螵蛸10g益智仁10g 七剂
加的两味以温下寒缩脲。

后世经验。

问题：此诊因为夜尿继续频繁，学生认为老师加桑螵蛸、益智仁是取二味药可以缩泉。

请老师谈谈用此二药经验？（群讨论：彭鸿杨等）
上述理解对。

经验：辨寒热虚实即可——虚寒可用，热的不行，猪苓汤证则不可用。

六诊，2012年11月8日。

四诊资料：夜尿四次，汗出足凉，口中和，大便日二行，苔白根腻，脉细弦
结。

方剂：五苓散加生薏仁。

处方：桂枝10g苍术10g泽泻10g茯苓10g猪苓10g 生薏仁18g 七剂
汗出说明有表，细问应该也有恶寒。

有表证，为太阳阳明太阴合病。

为五苓散证。

汗出原因：可为表证（麻杏石甘汤）或阳明热证(白虎汤)。

慢性病见到汗出，不是单纯阳明病，里饮有汗出肯定不是实证，可能有里热，六经辨证属于阳明，阳明热有汗出，再一个为表虚证。

这个阳明为饮久化热的里虚热。

不必看口中和否。

问题：此诊患者出现小便不利、汗出、苔腻等情况，学生认为可以辨为太阳阳明太阴合病，所以用五苓散；因为出现饮郁化热，所以加用生苡仁。

（群讨论：彭鸿杨等）
对对。

七诊，2012年11月15日。

四诊资料：夜尿四次，足凉减，无汗出，近晚上口干思饮，大便日二行，苔白脉细弦结。

方剂：二加龙牡汤加茯苓苍术金樱子。

处方：桂枝10g白芍10g炙甘草6g生龙牡各15g茯苓10g苍术10g川附子10g白薇12g 金樱子15g 七剂
二加龙牡汤，常用了桂枝、附子，为少阴阳明合病。

本例口干四逆：津液虚的厉害，又里热明显，为少阴阳明太阴合病。

问题1.请问老师为什么肾着汤急转桂枝二加龙牡汤？此处脉弦细结何解？少阴阳明合病有诸多方证（如桂枝加龙牡汤加附、桂枝去芍药加附子汤加龙牡、桂枝甘草龙牡汤加附等），为何独选桂枝二加龙牡汤加苓术金樱子，是因为此汤都包括了？金樱子在本草经中无记载，使用它的指针是什么？（群讨论：彭鸿杨等）
加了口干，出现了里热。

症状病情变了故重新辨证。

表证时间长了变为少阴。

故说“急转”不合适。

此病人小便不利为有饮，之前用肾着汤因为饮重，又目前还有饮，故用茯苓
白术附子温寒利湿。

解表取用桂枝加附子汤。

金樱子酸涩，温阳强壮（后世说涩精），缩泉。

问题2.二诊至六诊，都有足冷，而老师也加用了桂枝甘草（只有五诊未加），小便数是里虚寒，津液伤，不得更发汗，老师是如何理解足冷的？而加桂枝是何用意？学生不解，请释疑。

（赵璐）
二加龙骨牡蛎汤《小品方》没有桂枝，但胡希恕先生一般包括桂枝。

桂枝有解表发汗作用，如果津液伤的厉害也去掉。

因为我们配合了敛汗生津液的龙骨牡蛎、白薇、金樱子等。

此用桂枝主要去其降冲逆作用，治疗脉结代。

问题3.七诊之后冯老开始加附子以收功，是否是考虑到初诊患者阴阳具衰，一开始用附子等大力温阳之品恐有助阳而伤阴之嫌，待少少利水，水去则阳自生，故当足凉证减轻之后，知阳气已渐复，此时配以附子温肾阳，生龙牡潜阳、白薇清虚热，以引温阳之力趋下不致发散太过。

对否？（吴昱）
此说法受后世影响。

经方讲“有是证，用是方”。

甘草干姜汤生津液，加附子也生津液，不伤津液。

此诊加附子是因为有表阴证，温阳强壮解表；生龙牡不是潜阳，而是敛津生津液，强壮。

白薇强壮，良性清热保津液。

病案整理提供：季之恺；组织群讨论、整理：彭鸿杨。

2014年8月整理
2014.10.21 修改。