冯老医案之四：胃脘痛案(4月13日讲课内容)

第二阶段学习冯老医案之四：胃脘痛案（4月13日讲课

内容）

金某，女32岁，2011.12.20 初诊

四诊资料：胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解，食凉则作，易疲劳，口中和,易腹泄1-3行，偶嗳气，苔白脉细。

方剂：茯苓饮加半夏

处方：清半夏15g 党参10g 陈皮30枳实10g 茯苓12g 苍术10g 生姜15g 七剂

胃脘痛方证：小建中汤方证、大建中汤方证、小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、泻心汤方证、三黄泻心汤方证、代赭石汤方证、茯苓饮方证等。

“饿时痛”——虚证；怕凉——寒证；口中和——无热；易腹泻——里虚寒；嗳气——胃气上逆，为虚：属太阴可能性大。

辨证为太阴病，茯苓饮证（嗳气，饿时疼痛）。

茯苓饮加半夏为胡老经验。陈皮量大，为胡老经验（茯苓饮由橘枳姜汤合理中汤变化而来，故量大），属太阴。

茯苓饮并无条文，来自《外台秘要》。茯苓饮方证：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”临床治疗胀满、打嗝明显，经常用于胀满不能食，嗳气之症。理中汤理气药少，胀满不明显。

疑问：

1.此诊学生根据六经提纲“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”辨为太阴，对。太阴所涉及的方证有:建中汤类、理中汤类、茯苓饮、泽泻汤、苓桂剂等。此诊患者无合病太阳病（没有脉浮、头项强痛而恶寒）的建中类，建中类可以排除；水饮不是很明显，也无上冲情况，排除泽泻汤、苓桂剂之类；虽然患者里虚寒明显，但是偶嗳气，是否用四逆（汤）类不能完全与方证对应；是的。四逆汤温中的，里虚寒重，救逆之用。无理气药、治疗胃虚之药。学生想到茯苓饮与旋复代赭汤，这两个方剂虽然都有嗳气，但茯苓饮嗳气为快、大便稀溏，相反旋复代赭汤噫气难除、大便虚秘，对。通过这点学生认为处与茯苓饮较妥。不知这样认识、排除方证对否？对。请老师点评。至于为什么加半夏，在94版经方传

真中已经有所论及，不管患者吐水与否，若有心胸满不能食皆可加入半夏。对。加半夏消痰水。（群讨论---吴上新、卫治、米传峰、谭湘伟、彭鸿杨）

2. “胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解”，我平时会考虑胃酸多，一般用左金丸加乌贼骨、瓦楞子、白芨，食凉则作，则把左金丸改为吴茱萸量大点，黄连量小点再合良附丸，再如果效果不好的话，我会在复诊时加入失笑散活血化瘀止痛（久病入络）请老师指点能这样用方吗？（陈建荣）

有一定道理，但我们是先辨六经，再辨方证，这与时方派不同。左金丸寒热错杂，单纯太阴病用黄连不符。

二诊，2011.12.31

四诊资料：胃疼未作，口中和，经行，大便溏日二行，苔薄白，脉细。

方剂：茯苓饮加清半夏加当归

处方：清半夏15g 党参10g 陈皮30 枳实10g

茯苓12g 苍术10g 当归10g 生姜15g 七剂

加当归：一为经行血虚，二为病久血虚，故加温中活血药。

疑问

学生根据二诊所描述症状仍考虑病在太阴，欲与茯苓饮重用苍术，可否？

可以，但临床经验看，一般苍术、白术量大具有通便作用，故腹泻一般10g 左右即可。如有关节疼痛、小便不利有时可加量。

此诊患者月经至，未曾描写月经量、色、质，如何判断为血虚，而加用当归呢？是否脉细应考虑血虚？（群讨论-贾文学、吴上新、彭鸿杨）

综合考虑，经行伤血，有点偏重血虚，久病也会血虚，脉细说明为虚证。当归温中活血补血。

在使用当归时，有腹泻的会加重（有使用的依据），有腹泻但是又必须使用能用什么药代替，请老师讲解（赵璐）

白术少量止泻，大量通便。当归温，虚寒的大便秘、稀均可；有双向作用。关键是要八纲对应。

三诊，2012.01.07

四诊资料：胃疼未作，大便日一行，晚上易醒，必食东西方舒，不然则疼，口中和，苔白脉细。

方药：二诊方增茯苓为15g

还在太阴，原方。

疑问

1.此诊患者病仍在太阴，老师为什么不加强温中，而却重用茯苓？学生三思不得其解，烦请老师予以讲解。饥饿得食痛减，在这里又当何解？（群讨论--李霖、贾文学、米传峰）

茯苓饮治心胸间虚，停痰停饮，主要病机为里虚寒，故加茯苓治饮。中医讲素饼等粮食均补，有温中健胃作用，饿得食则痛减为虚寒，化饮也可能减轻。凉不明显，食可减，不用加大温。

患者易醒（此醒是因为胃中虚，空而醒的），且必食东西方可（更说明是胃中的事），故当以补虚为主啊，老师加茯苓只是安神不能缓解胃虚啊（茯苓补益之力弱，偏于安神利水），此易醒不食则痛学生认为可加白芨、海螵鞘、党参，老师说可否？（赵璐）

茯苓也有温的作用，补胃。白芨止血，可不用，海螵蛸酸，无补，不利水，可不用。

四诊，2012.02.18

四诊资料：腹泻乏力，大便日1-2行，泻前腹疼，纳可，口干，服养血饮上火，小便如常，苔白脉细。

方剂：黄连汤

处方：清半夏15g 党参10g 炙甘草6g 黄连5g 炮姜6g 桂枝10g 大枣4枚七剂

疑问

1.此诊患者出现上热下寒，学生辨证为厥阴；厥阴方证有柴桂姜、甘草.半夏.生姜泻心三方、黄连汤等，三泻心汤痞而不痛，唯黄连汤有腹痛；所以处以黄连汤。不知道这样认识可以吗？（群讨论-贾文学、米传峰、彭鸿杨）可以，三泻心汤均为上热下寒，黄连汤热饮在腹腔，邪正相争故腹痛。根据经验均可选。

2.黄连汤与六物黄芩汤药物组成类似、临床中值得细辨，组成仅黄芩、黄连一味之差，在六物黄芩汤的基础上出现腹痛、去黄芩加黄连便是黄连汤？如果说黄连是针对腹痛，那么三泻心汤皆有黄连，是否也有腹疼的出现？（群讨论--吴上新、彭鸿杨）

三泻心汤可有腹痛，差别不太大，根据经验选取吧。白芍治腹中痛，阳明厉害，此阳明不甚。

五诊，2012.5.25

四诊资料：腹泻已，近咳嗽，口中和，无鼻塞，早醒，苔白，脉细。

方剂：半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙甘草、枇杷叶。

处方：清半夏15g 厚朴10g 茯苓12g 苏子10g桔梗10g 杏仁10g炙甘草6g 枇杷叶10生姜15g 七剂

咳嗽属痰饮，一般半夏厚朴汤，属于太阳太阴合病，苏叶改为苏子，解表力量已经不明显了，主要治太阴咳嗽。

六诊，2012.03.27

四诊资料：咳嗽乏力，入睡易而醒早，不易汗出，苔白脉细。

方剂：苓甘五味姜辛夏杏汤加桂枝、生龙牡。

处方：茯苓15g 桂枝10g 五味子15g 干姜6g细辛6g 清半夏15g 杏仁10g 炙甘草6生龙牡各15 七剂

还是太阴寒饮，换方，进一步虚寒，用苓甘五味姜辛夏杏汤加桂枝、生龙牡。

疑问

1.此诊患者腹泻已，却出现咳嗽；无鼻塞（以及恶寒发热、肢体疼痛）排除表、口中和排除里阳、同时也无半表半里支持证候，学生综合考虑为里阴（即：太阴、饮）。针对太阴咳嗽的方剂有苓甘五味姜辛类与半夏厚朴汤之类，学生认为半夏厚朴汤不但有痰饮而且有咽喉不适，而苓甘五味姜辛类痰液多稀薄。从老师处方用药组成看是用苓甘五味姜辛夏杏汤合桂枝甘草龙牡汤，这里加龙牡的意义是否是针对患者早醒；是如此是否可以认为易醒也有使用龙牡的机会？请老师谈谈。（群讨论--彭鸿杨、吴上新、李霖、米传峰、罗愚）

早醒有各种原因：痰饮、里热出汗……龙牡治有热、汗出者较好，阳明虚热。痰饮也可引起睡眠不好，故不加桂枝甘草龙骨牡蛎也可。

2. 五诊六诊二诊之间症状相差不大，都有“咳嗽醒早，口中和，苔白脉细”。为什么老师用了二个不同的方：半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙甘草、枇杷叶与苓桂五味姜辛夏杏汤加桂枝、生龙牡。临床应用有什么区别，如何选择？（陈建荣）第二次疗效不好，可能是饮重，换方，后方饮重。