常用凝血指标解读

ICU 医生应如何关注出凝血指标
广州医科大学附属第一医院血液科
谭获
内容提要
正常止凝血功能复习
常用凝血功能实验原理如何解读凝血功能检测指标
正常止血机制
血液呈流体状态凝血与纤溶保持动态平衡
出血不止或血栓
失衡血管内皮系统
血小板粘附和聚集凝血和抗凝纤维蛋白溶解
生理情况下
十二个凝血因子特性
编号
名称产生部位依赖VitK 活性型
Ⅰ纤维蛋白原(Fg) 肝纤维蛋白
Ⅱ凝血酶原(prothrombin) 肝+ 凝血酶(Ⅱa)
Ⅲ组织因子(TF) 脑肺组织Ⅳ钙离子(Ca 2+)Ⅴ易变因子肝Ⅴa
Ⅶ稳定因子
肝
+ Ⅶa
Ⅷ
抗血友病因子(AHF) 肝
Ⅸ血浆凝血激酶成分肝+ Ⅸa Ⅹ斯图亚特因子肝+ Ⅹa
Ⅺ血浆凝血激酶前质肝Ⅺa Ⅻ
接触因子
肝Ⅻa
X Шa 纤维蛋白稳定因子
肝
X Шa 激肽释放酶原(PK) 肝激肽释放酶高分子量激肽原(HNWK) 肝
缓激肽
II
VIIa
III Ca Xa XIa
内源性途径
外源性途径
X
IX XIIIa
XI
XII
XIIa 可溶性纤维蛋白
纤维蛋白原
纤维蛋白凝块
Xa Va PL
Ca 凝血酶IIa
IXa VIIIa Ca PL
凝血与抗凝系统
几种抗凝物质
●抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ, AT-Ⅲ)●肝素辅因子Ⅱ(heparin cofactor Ⅱ,HC Ⅱ)●蛋白C (PC)系统
PC→APC PS
●
组织因子途径抑制物
(tissue factor pathway inhibitor, TFPI)
抗凝系统
抗凝机制
Ⅲ（TF ）Ⅹa
凝血酶
凝血酶
激活纤溶系统
内源外源Ⅻa ⅪⅨa
Ⅷa Ⅴ
Ⅶa
Ⅹa
AT-Ⅲ
HC Ⅱ
PS
AP APC TFPI
几种纤溶物质
●组织型/ 尿激酶型纤溶酶原激活物（t-PA / u-PA ）●纤溶酶原激活抑制物
（plasminogen activator inhibitor, PAI-1）
●纤溶酶原(plasminogen,PLG) / 纤溶酶（plasmin,PL ）●纤维蛋白降解产物（FDP ）D-二聚体(D-dimmer)
纤维蛋白溶解系统
凝血酶纤溶酶
纤溶酶
tPA
tPA
tPA
纤溶酶原激活
抑制
抑制
血管内皮细胞
纤维蛋白释放
可溶性FDP
FDP
肝脏吸收
PAI
纤维蛋白溶解
-抗纤溶酶
纤溶酶原t-PA u-PA
凝血酶
X Шa
纤溶酶(PL)
纤维蛋白原
纤维蛋白单体（SFM ）交叉连接纤维蛋白
(可溶性）
（稳定性）
PL PL PL
A B C H A B C H X`Y`D E`X Y D E X`Y`D E` (3P-test?)
Bβ1-42 Bβ15-42 其它复合物
FDP
D-二聚体
血栓形成 血栓溶解
凝血
抗凝
纤溶 抗纤溶
体内促栓、抗栓平衡
内容提要
正常止凝血功能复习
常用凝血功能实验原理如何解读凝血功能检测指标
APTT
PT
磷脂Ⅻ
组织因子(兔脑)
ⅪⅢ
ⅨⅧⅦ+TF 凝血酶原凝血酶Ⅱ
凝血酶原凝血酶纤维蛋白原
纤维蛋白
纤维蛋白原
纤维蛋白
联合纠正试验
Ⅹ
Ⅴ
ⅩⅤ
APTT
PT
凝血瀑布
Ⅻ、XI 、IX
IXa
X
Xa II (凝血酶原)
IIa (凝血酶)
I (纤维蛋白原）)
纤维蛋白
血栓
VIIa
X
TFPI
组织因子
内源性途径
外源性途径
TFPI
Ⅷ
Ⅴ
X Шa
▲PTR （凝血酶原时间比值）
▲INR （international normalized ratio, 国际标准化比值）
▲ISI （international sensitivity index,国际敏感指数）
香豆素治疗病人的血浆对正常人血浆回归线的斜率ISI 值决定凝血活酶试剂的质量，ISI 值愈接近于1.0，表明凝血活酶试剂愈敏感
几个概念
PTR=病人PT/正常人PT(秒) 参考值：1±0.1
INR=PTR ISI
参考值：1±0.1
参考值：1±0.2
内容提要
正常止凝血功能复习常用凝血功能实验原理
如何解读凝血功能检测指标
凝血指标的分析解读
常用检查
PT D-二聚体APTT FDP FIB 3P 试验TT
凝血常规/凝血功能
纤溶三项
实验检查结果分析
BPC
PT
APTT
FBG
TT
D-dimer
AT-Ⅲ
诊断
N
N
N
N
N
N
VII
N N N N N N XII, XI IX,VIII
N
N
N
N
N
Vit K 依赖因子
N N N N N N N XIII
N N N PF
DIC
原发性纤溶亢进症（PF)
概述：纤溶酶原激活剂（t-PA 、u-PA ）增多致纤溶酶活性增强，促进纤维蛋白原和多种凝血因子的降解增加，导致皮肤粘膜出血及创面渗血不止。

病因：严重肝病、恶性肿瘤、某些腺体手术或过分挤压。

实验室检查
•血常规：血小板数量、功能正常，无破碎RBC •凝血象：APTT 、PT 、TT 延长，FIB 减少
•t-PA 、u-PA 活性增加；血浆PLG 减低、PL 活性增加•纤溶抑制物（PAI-1、α2-PI ）活性降低 诊断
•
基础疾病、出血倾向、FIB 明显降低、FDP 增高、PLG 减少、PL 增多；D-dimer 阴性，血小板正常等。

(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing)
2012年，《弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识》对DIC 进行了最新定义：
DIC 是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。

确诊DIC
临床表现与实验室指标
动态监测综合分析
基础疾病
纤溶系统活化证据
临床表现
凝血因子消耗证据
实验室检查
DIC 分期分层
弥散性微血栓形成期BPC 减少PT/APTT 缩短FBG 减少TT 延长D-dimer 增高AT Ⅲ降低
继发性纤溶亢进期
BPC 明显减少
PT/APTT 极度延长FBG 极度减少TT 极度延长D-dimer 极度增高AT Ⅲ明显降低
早期中期晚期
BPC 明显减少
PT/APTT 明显延长FBG 明显减少TT 明显延长D-dimer 明显增高AT Ⅲ明显降低
消耗性低凝期血管壁功能异常
遗传性
获得性：感染、药物、过敏、结缔组织疾病血小板异常
血小板减少：生成减少、破坏过多、血小板消耗过多
血小板增多
血小板功能缺陷：遗传性、继发性
凝血异常
遗传性：血友病、异常纤维蛋白原血症、因子乏症获得性：维生素K 缺乏症、严重肝病、尿毒症、ＤＩＣ
出血性疾病的分类
循环中抗凝物质增多或纤溶亢进
因子Ⅷ抗体肝素样抗凝物狼疮样抗凝物原发性纤溶
抗凝药物治疗（肝素、双香豆素、溶栓）
复合性止血机制异常
血管性血友病(Von Willebrand)
弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）
Thank You。