尘肺的CT表现

⑵ 相邻两个肺区，每肺区小阴影分布范围为 ＜2/3，密集度判定结果记录为小阴影分布范围 较多那个肺区。
1/2
⑶ 全肺小阴影密集度的判定 ① 总体密集：在每个肺区小阴影密集度基础上，再 对全肺小阴影密集度作总体判定。
② 总体密集度 以最高的一个肺区的密集度为准。如：
2/3 1/1 1/0 1/2 1/0 0/1
小阴影定义
肺部内直径和宽径〈10mm的阴影
小阴影分类
分为：圆形小阴影、不规则小阴影
1、圆形小阴影
主要病理改变：矽结节 矽 节 表 现：圆形、椭圆形、边缘整齐或不 整齐的致密影、矽肺、煤工尘 肺最常见
1986年标准称之为“类圆形小阴影” （rounded small opauty） 经多方查询认为“rounded”并没有“类……”之意 故修改为“圆形小阴影”
第十二节
尘
肺
概述 长期吸入有害粉尘引起气道和肺泡的慢性损 伤。有严格的诊断标准。 尘肺的诊断原则： ①由行政主管部门认可的诊断小组诊断 ②有明确的有害粉尘接触史 ③排除了其他原因引起的肺部类似改变 ④必要时加做CT检查，综合分析


尘肺的基本影像学表现： ①圆形小阴影 ②不规则形阴影 ③大阴影 ④胸膜斑： ⑤肺门改变 ⑥肺纹理的改变
正确判定小阴影的密集度
* 密集度定义： 胸片上一定范围内小阴影的数量
小阴影密集度的分级
* 四大级：0、1、2、3级 0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限 1级：一定量的小阴影 2级：多量的小阴影 3级：很多量的小阴影 判定：标准片为准，文字部分只起说明作用 * 十二小级：在四大级分级基础上 再把每级分为三小级， 即 0/-、0/0、0/1；1/0、1/1、1/2；2/1、2/2、 2/3；3/2、3/3、3/+。如下图：
2、不规则小阴影
（主要病理改变弥散性肺间f）
* 1986年标准描述： “指一群粗细、长短、形态不一的致 密 阴影。它们可以互不相连，也可以杂乱 无章的交织在一起。 表现为网状，有时呈蜂窝状” 。 * 2002年标准取消上述文字描述 以标准片显示的形态为准。
⑴不规则小阴影的分类
按其宽度大小分为s、t、u s：宽度＜1.5mm t：宽度＞1.5mm，＜3.0mm u：宽度＞3.0mm，＜10mm
判定步骤
⑴ 首先判定每个肺区的小阴影密集度
① “二眼法”：诊断片与同类形态一小阴影 的标准组合片比较： “第一眼” ：首先判定小阴影密集是2级 记为2/ “第二眼” ：再看认为不够多1级，也需考虑 记为2/1
举例
② 如2/3：首先判定小阴影密集度为2级 但3级也应认真考虑。 ③ 0/-：胸片完全清朗，肯定没有小阴影存在 ④ 3/+：比3/3密集度还高 注意：肺区的小阴影密集度，以斜线上数字为 准如 ：2/1 密集度应为2
其它X线表现
* 肺门改变：由于尘细胞在肺门淋巴结堆集引起淋巴 结f增生→坏死钙化（f增生淋巴结）→钙增浓积淋 巴结胞膜下状，如蛋壳→肺门淋巴结钙化（es）。 各期矽肺均可见（es）。 表明：吸入粉尘SiO2（游离）含量高，浓度高。 * 肺纹理改变：尘肺病变早期肺纹理增多，增粗→进 一步发展扭曲、变形、移位、中断。 小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。
* 判定一个肺区是否算有小阴影的肺区， 要求达到1/0或者1/0以上
* 总体密集度“0级”→0/1两个肺区→0+ 总体密集度“1级”→1/0一个肺区→0+
* 肺区密集度0/0级或0/-则不必记录。 * 引用总体密集度，解决86年标准中二期起过高 问题。
* 86年标准中对全肺总体密集度规定： 一是： “以分布范围不少于两肺的较高级别密 集 度为主要依据” 二是： “以大多数肺区内密集度为主要判定依 据”。 结果表明：63年标准（超过四个区可诊断Ⅱ期） 诊断Ⅱ期病人，用86年标准只有30— 50%可诊断Ⅱ。
⑶ 不规则小阴影的X线胸片表现
* 开始多现于两中下肺区，向两上肺区发展 密度、宽度逐渐增加、增宽，部分不规则 小阴影也可变成圆形小阴影 * 是石棉肺主要的X射线表现。也是吸入SiO2 （游离）较低粉尘所致其他尘肺表现（煤工 尘肺、铸工尘肺）。
3 大阴影 * 定义
、
肺野内直径和宽度＞10mm以上 的阴影 是由小阴影密集部位缓慢发展起 来而形成的。
* 解决的办法有两个： 一是：适当改变总体密集度的判定方法 二是：减少二期诊断对肺区数的要求 2002年标准：采用最高的一个肺区密集度作 为全肺总体密集度法解决86年标准起点过高 问题
2002年标准 总体密集度：2级 分布：5个肺区 诊断：Ⅱ
2/3 1/1 1/2 1/0
1/0
0/1
1986年标准 总体密集度： 1级 分布：5个肺区 诊断：Ⅰ+
* “混凝土的比喻”
大阴影是肺间质大量弥漫性（f） 将密集的结节融合在一起间质f （水泥）融合矽结节（小石子） →大块纤维、大阴影（混凝土）
* 病理基础
大阴影的尘肺多见于商工业生产 （游离）SiO2粉尘
如：石英磨粉、 隧道工程等
大阴影的X射线表现
* 常见形式： 二期的肺基础，小阴影逐渐增大、增 多、小阴影聚集→（周边肺气肿更明 显时）均匀一致边界清楚的大阴影。 多对称出现于两肺上中野中外带， 呈“八”字形排列
4大级
0
1
1/0 1/1 1/2
2
2/1 2/2 2/3
3
3/2 3/3 3/+
12小级 0/- 0/0 0/1
* 十二分级可更好反映小阴影细微变化，病变 发展情况，可以进行流引病学研究和医学监 护。
密集度的判定包括两方面
* 一是：判定每个肺区内小阴影的密集度
* 二是：判定全肺小阴影的总体密集度
* 弥漫性胸膜增厚：也可见于严重石棉肺，但不是 石棉特异性改变需与结核胸膜炎肿块，脓胸等鉴 别。 * 测量方法：胸膜斑长度计算单侧和两侧多个胸膜 斑之和；厚度测量胸膜斑阴影内侧到侧胸壁之间 距离。 * 石棉肺诊断应用意义： ① O+：出现胸膜斑→I ② I+：胸斑累及部分心缘或膈面 →Ⅱ ③Ⅱ+：单个或两侧多个胸膜斑长度之和.超过单 侧胸壁长度1/2→Ⅲ ④ 或累及心缘部分显乱(蓬发心) →Ⅲ
* 肺纹理边界清、有分叉，由粗到细，而不规则小 阴影可以相互交织呈网状，蜂窝状改变。 * 动态观察资料显示，尘肺小阴影的数量可由少到 多，形态由小到大，甚至可融合Байду номын сангаас大阴影。 * 总结：判定尘肺小阴影的形态，主要从小阴影数 量（密集度）、发生部位，病变发展过程，并结 合临床和实验室检查，进行综合考虑。
全肺总体密集度为2
分布范围5个肺区
③ 判断尘肺病罹患的肺区数 总体密集度判定后，分布 范围的判定，对尘肺病的 诊断将起重要作用。 如：总体2级，＞4个肺区→Ⅱ
肺区划分
* 肺尖至膈顶垂直距（中线）等分二份， *用等分点的水平线把左、右两肺分上、 中、下六个肺 区，用方格表示如：
上 中 下 0/1 1/2 1/1 右 0/0 1/0 0/1 左 ←不必记录 ←每个肺区小阴影的密集度 总体密集度 1级 分布范围：3个肺区
尘肺的X线分期（GBZ70-2002）
一、矽肺
临床与病理 肺的基本病理变化是慢性进行性肺间质纤 维化和矽结节形成。 临床上有慢性支气管炎的症状，重者呼吸 困难、缺氧和咯血。 影像学表现 1、X线 2、CT 诊断与鉴别诊断 接触史； 临床； 影像学表现

二、煤尘肺
临床与病理 基本病理变化是弥漫性肺间质纤维化和煤斑 主要症状是劳动后气急、咳嗽、咳痰和胸痛 影像学表现 1、X线 2、CT 诊断与鉴别诊断
⑵不规则小阴影的病理改变
① 主要病理改变：为肺间弥散性（f） * 沿细小肺血管、支气管、淋巴管、细叶向肺泡间 隔周围发展 * 形成索条状纤维交织连接形成→不规则小阴影 ② 煤工尘肺（尘斑、煤尘灶），石棉肺和煤工尘肺 呼吸性细支气管扩张，小叶中心肺气肿、泡性肺 气肿，周围受挤压的肺组织也参与不规则小阴影 的形
如何判定小阴影形态是圆形或不规则形
* 应对肺内整体小阴影的形态作综合判定
* 和相应的标准片对照方能确定
阅片时大小阴影记录方法
* 小阴影同一形态和大小时应记：P/P，S/S等。 * 出现两种以上形态和大小阴影时，较多的主要的 写在斜线上面、较少的次要的写在斜线下如： p/q、s/p、q/t等。 * 两种小阴影的形态、大小数量基本相等， 如：圆形/不规则，应记：p/s，q/t。 * 胸片有两种圆形小阴影或不规则小阴影，数量 相近时如：较大/较小，应记： q/p、t/s等。
识别与判定
正确辨认和判定小阴影形态、密集度、 分布范围是尘肺病诊断和X射线分期中 的一个重要技术问题，也是掌握应用尘 肺病诊断标准的关键。
正确辩认尘肺小阴影的形态
* *
* * 小阴影形态辨认包括两概念 一是：小阴影是否尘肺病的小阴影 二是：其形态属于哪一种。 如何判断为尘肺小阴影 圆形小阴影与不规则小阴影需要一定的数量 圆形小阴影的大小、数目和分布与附近肺纹 理的粗细、数目和位置不相符。
鉴别诊断
肺内肿瘤
* 单发、多发圆形、椭圆形大阴影 ，密度较浓、边 界清，需与肺内肿瘤鉴别。
* 有时两肺上区中外带，锁骨下出现少量斑片，索 条状阴影→相连融合呈条带状→当靠近侧胸壁肺 气肿明显→边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大 阴影。
结核性肺内空洞
* 大阴影中心可出现空洞： 大部分结核感染后液化坏死形成： 空洞壁厚内壁不整齐 * 有人（Theodos）研究： 23%空洞形成为尘肺融合病变缺血坏死形成 * 部位：大阴影常见于上叶尖后、下叶背、中 叶外及舌叶上段、后前位胸片较易显示。 * 少量大阴影位于：心影后、隔下、纵隔旁、 脊柱旁。后前位胸片较难显示需做CT。
⑵ 影响小阴影显示的因素
* 粉尘中游离SiO2含量 小阴影的形态、大小、密度与SiO2含量 SiO2含量低→尘肺（P）水泥 SiO2含量高→尘肺（q、r）矽肺 * 粉尘浓度 浓度高（即使SiO2不高）→较大、密度 高的圆形小阴影
⑶ 圆形小阴影显示的部位
* 多出现在两肺中下区，尤以右侧为重 （有10%-15%小阴影可首先在两上肺区出现） 与中下肺叶体积较大，病灶相互重叠较多有 关。 * 随着纤维化加重，小阴影——两肺上中肺区 聚集、融合，此时肺气肿加重，两下肺小阴 影反而逐渐减少。 * 少数病例小阴影可发生钙化→ 与矽结节玻璃 样变中心软化形成嗜碱物，钙盐在此沉积有 关

尘肺病的 X射线表现
尘肺主要病理
* 两肺弥漫间质纤维化 * 主肺结节、融合团块
* 胸肿病变等
主要X影像表现
小阴影（圆形、不规则）
大阴影
胸膜斑

*
国际上认为
可以用小阴影、大阴影、胸膜斑 形态学名词描述尘肺主要X射线改变
尘肺其它X射线改变
* 肺门、肺纹理、肺气肿 （诊断上有重要参考价值）
胸膜病变
* 形成：石棉粉呈长条状，极易穿破肺泡壁→脏层 胸膜 →壁层胸模导致f。 * 病理形态：象牙白、光滑、有结节、多位于两侧 壁、心包膜和横隔面，常见到局限性胸膜斑 其中可见到石棉小体。 * 局限性胸膜斑块：指肺尖和肋隔角外厚度大于5mm 的胸膜增厚（86年标准为3mm）或局限性钙化 胸膜斑块，多对称出现。 * 发生部位：在两侧壁层胸膜，隔肌腱部胸膜和心 包膜。部分见心缘和膈面，如病变广泛，心 包膜与壁层胸膜严重增厚粘连，使心缘包蓬 乱→“蓬发心”。
* 肺气肿： ①弥散性肺气肿： 两肺透明度增高，肺纹理变浅、胸 部前后径、横径增加、肋间隙增宽等 ②疤痕旁形肺气肿： 大块f化（大阴影）周围环形透亮带出现
* 泡性肺气肿： “蜂窝肺”多见于不规则小阴影为 主 的尘肺。多为小叶中心性肺气肿， 主要累及各级呼吸细支气管。 * 肺大泡： 多见于晚期尘肺，好发于脏层胸膜 下，上、下肺部可出现，单发或多 发，大小不一。有薄壁的透亮区， 圆形或椭圆形，壁可完整与不完整 等。
* 圆形小阴影分类
按直径大小分为p、q、r p：最大直径＜1.5mm q：最大直径＞1.5mm ＜3.0mm r：最大直径＞3.0mm＜10mm
判定方法：对照标准片判定
⑴ 圆形小阴影的成像原因 病灶多相互重叠 * 单个矽结节 ＞3mm以上，摄影条件恰当胸片 可以显示 * 直径1.5mm或以上的p、q小阴影，只有病灶 多时在同一轴线上几个矽结节相互重叠 * 与矽结节致密度和周围肺之间对比度有关 灶性气肿带，小阴影易显、弥散肺气肿则小 阴影不可显示