尘肺的影像表现及鉴别诊断

1．不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积 之和在半个肺区至一个肺区之间。 2．两侧肺纹理不够清澈锐利，或局部肺纹理模糊，其 影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。 3．两肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳；气管轮廓模糊； 心后区肺纹理难以辨认。 4．右侧膈顶位于第八后肋水平。 5．照片偏黑，上中肺区最高光密度在1.85—1.9之间； 照片偏白, 上中肺区最高光密度在1.3—1.4之间;；灰雾 度偏高,膈下光密度在0.4—0.5之间；直接曝光区光密 度在2.20—2.30之间.
二、尘肺病的X线检查
尘肺病的X射线检查采用的是胸部平片摄影技 术。摄影技术质量的好坏对尘肺病的诊断有非 常重要的影响，这是大家公认的事实。只有X 射线技术质量良好的胸片，使用标准及标准片 才能得出正确诊断。 胸部平片常规检查体位为后前立位，根据诊断 和鉴别诊断的需要可以加照侧位、斜位、体层 摄影或CT检查。
圆形小阴影-X射线表现（一）

圆形小阴影在胸片上多表现为圆形、椭 圆形、边缘整齐或不整齐的致密影，在 矽肺中最常见，按其直径大小可约略地 分为p、q、r三类

判定圆形小阴影不要用尺测量，要对照 标准片所示来判定。
圆形小阴影-X射线表现（二）

发生部位：国内文献报告，圆形小阴影 多出现在两肺中下区，尤以右侧为甚， 但也有10-15% 的小阴影可首先在两上肺 区出现，国外文献报告，小阴影多出现 在两肺上区，有的作者认为，多数尸检 材料证实，尘肺病变最先是在两肺上叶 发生，这里也是病变最重的部分。
不规则形小阴影－X射线表现（三）

不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线 表现， 但它也是不典型矽肺以及其他尘 肺的主要X射线表现。 在诊断时必须要 有可靠的职业史、现场劳动卫生学、尘 肺流行病学调查和相应的临床资料和实
验室检查等。
大阴影
大阴影是指肺野内直径和宽度大于

高千伏摄影

导致胸片技术质量缺陷的最主要原因是 曝光过度、曝光不足、影像对比差、胸 片灰雾、胸片影像模糊等。为了保证胸 片技术质量，标准要求尘肺X射线检查必 须使用高仟伏摄影技术。
高仟伏胸片的优点

1.肺野可见度增加； 2.高仟伏胸片成像层次丰富、对比度适中； 3.高仟伏胸片穿透性增强； 4.高仟伏胸片能清楚显示胸膜、膈肌病变。
胸片质量分级（参照附录B2）
胸片质量分为四级—一级片（优片）、二级片 （良片）、三级片（差片）、四级片（废片）。 一级片完全符号胸片质量要求。二级片、四级 片的质量分级评定是以三级片的规定为准绳。 三级片的质量评定共五条，具备其中一条者即 可定为三级片，不能用于尘肺初诊。五条标准 如下：


五条标准如：

（三）、CT

CT：指的是普通X线CT，其成像原理与普通X
线相仿。只是图像的载体不同。目前，国内外 已有人用CT探讨对尘肺的检查诊断，但认为 CT在单纯尘肺诊断中并不优于X线胸片，而对 大阴影、胸膜改变及合并肺气肿的检出率却明 显高于X线胸片。由于CT检出费用高，且无统 一判定标准，其作用只限于对疑难病例的鉴别 诊断上。 CT的检查方法有：平扫.增强扫描.动 态扫描.靶扫描.高分辨率CT技术(HRCT)。
不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺
间质纤维化，它一般沿着细小的肺血管、支气 管、淋巴管、细叶以及肺泡间隔周围发展，状 如索条，这些索条状纤维相互交织连接而形成 不规则形小阴影。煤工尘肺的尘斑和煤尘灶， 呼吸细支气管扩张，小叶中心性肺气肿、泡性 肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不 规则形小阴影的形成。
尘肺还有一些其它的X射线改变，如肺门、肺纹理、
肺气肿等，它们对尘肺的综合诊断亦有重要的参考价 值。
由于粉尘的理化性质和接 尘 时 间长短的不同，它们 都会影响 尘肺胸部的X射线表现， 如 矽肺以圆形小阴 影为主， 煤工尘肺以混合性小阴影为主， 石棉肺则以

不规则形小阴影为主。
小阴影
小阴影
（一）

Ｘ线
自从1895年伦琴发现X线以来，x线摄影已有近百年的 历史，为人类做出了巨大的贡献。迄今为止，增感 屏——胶片方式的X线摄影一直是获取X线影像的主要 手段。在尘肺检查中，我们经历了普通摄片，高KV摄 片，T颗粒摄片等改进过程，但这些检查普遍存在着分 辨率低、清晰度差、效率低、人为诊断因素多等弊端。
尘肺的影像表现
及鉴别诊断
山东省职防院 蔡志春
一、尘肺的影像学研究进展




尘肺是我国发病率高，危害严重的一种主要职业病，是严重降低 劳动能力、致残和影响寿命的疾病。据1998年底统计，全国累积 发生尘肺患者542041例，现有尘肺病人414894人，每年新发病例 1~1.5万人，而目前全国从事接尘工人近千万人。 如何做好尘肺病的检查诊断，是目前研究的焦点，是做好尘 肺防治的重要内容。它关系到上千万接尘工人和数十万尘肺病人 的健康和权益，也关系到国家和企业的可持续发展。 X线影像改变是诊断尘肺病的主要依据，具有不可替代的作用。
读片程序
结合临床：可靠病史 全面观察：不漏疑点 重点观察：客观依据 对照标准：仔细观察 全面分析：做出诊断（鉴别诊断）

三 、尘肺病的X线表现

尘肺是一种以肺部病变为主的全身性疾 病，它的主要病理改变是两肺弥漫性间 质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜 病变等。反映在胸片上的主要影像有小 阴影、大阴影和胸膜斑。这些影像与肺 内粉尘的聚集、纤维化程度有着量的相 关关系，因此，可以用小阴影、大阴影 和胸膜斑这些名词描述尘肺X射线改变。


高仟伏胸部摄片的技术要求 （附录D）
1．摄片器械设备 2. 减少散射线 3．选择使用中速钨酸钙增感屏， 4．暗盒要平整，不漏光，增感屏与胶片接触 要紧密。 5. 拍片技术：在日常工作中，常常发现质量低 劣的胸片，往往不是由于X射线设备陈旧引起， 主要是由于基础工作质量差，不按常规工作程 序办事而造成。
不规则形小阴影

很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除 圆形小阴影外，还可见到另外一些不同 的影像，曾描述为线状、网状、网织结 节状、毛玻璃状或蜂窝状等，ILO 1958 年分类中曾提出线状影一词，以后又改 为不规则形小阴影。1986年我国尘肺诊 断标准正式引用了不规则形小阴影。
不规则形小阴影-病理改变
不规则形小阴影-X射线表现（一）

不规则形小阴影在1980 ILO分类中并无 文字描述，但有标准片及图解。1986年 我国标准曾有文字描述， 后来修订标准 取消了上述描述，不规则形小阴影形态 以标准片为准。按其宽度大小可约略的 分为 s、t、u 三类 。
不规则形小阴影-X射线表现（二）

发生部位：不规则形小阴影开始多出现 在两肺中下区，有细的线条状阴影交织 在肺纹理之间，较致密。在动态观察中， 随着尘肺病变的进展，部分不规则形小 阴影有可能逐渐变成圆形小阴影。
圆形小阴影-X射线表现（四）

钙化： 少数病例小阴影可以发生钙化，一般
密度较高，边缘锐利，不一定规则，可表现为 小阴影中心钙化，也可表现为几个小钙点成簇 出现在小阴影之中。 钙化小阴影的数目可以由少到多，密度由低到 高。有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期，但也 有人认为并不一定代表病情稳定，有部分病例 小阴影钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续 发展。
圆形小阴影-X射线表现（三）

密度：吸入游离二氧化矽含量低的或不含游离 二氧化矽粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较 低、直径较小，多为“p”影，形态不整齐，边 界也较模糊。 吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的 尘肺，小阴影的密度一般较高，边界比较清楚， 有时相当锐利，有的小阴影中心密度较高，似 有核心感。小阴影周围组织常有肺气肿，故对 比更加清楚。
高仟伏胸片的质量标准（参照附 录B1）

1.基本要求三项—位置正、标志清、无附加影。 2.解剖标志包括六项， 2项—主要显示肺野的清澈度。 第3、4、5项— 主要显示对比度及穿透性。 第6项—要求右侧膈顶一般位于第十后肋水平。 3．光密度的测量对肺野黑化度的判断有了量化的指标， 它包括三项要求： 1）上中肺野最高光密度应在1.45—1.75之间； 2） 膈下光密度小于0.28； 3）直接曝光区光密度大于2.5。
1．尘肺的圆形小阴影太小，即使在质量良好的 胸片上也不能发现，国外学者研究单个、边缘 锐利的致密影至少在3mm或以上，才能在满意 的含气背景下显示出来。
2．我们在胸片上看到的小阴影，可能不是一个 矽结节而是在同一轴线上几个矽结节相互重叠 的结果。
圆形小阴影-病理基础（三）
3．石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺 内有结节性病变，而是由肺内弥漫性间 质纤维化互相重叠的结果。 4．圆形小阴影能在胸片上显现，不仅与 病灶相互重叠有关，与矽结节的致 密 程 度和周围 肺组织之间的对比度 亦有很大 关系。
如何评定二级片、四级片：
其缺陷影响诊断区面积之和低于半个肺区为二级片， 超过一个肺区为四级片。 2）在评定肺野的对比度和黑化度方面，主要是以缺陷 区的程度多少而定，中肺区最高光密度低于1.85为二 级片，高于1.90为四级片，上中肺区最高光密度高于 1.4为二级片，低于1.3为四级片。不完全符合胸片质量 要求，但尚未降到三级片者即为二级片，胸片质量达 不到三级片者为四级片（废片），不能用于尘肺诊断。 3）规定中“三级片不能用于尘肺初诊”，其含义是指 受检者第一次被诊断为尘肺病时，不能用三级片作为 确定尘肺病诊断的依据。四级片是废片，必须重照。
是指肺野内直径和宽径不超
过10mm的阴影，病理基础（一）

圆形小阴影相应的病理改变主要是矽 结节，当然还有非结节性的 弥漫间质纤 维灶、煤尘斑、粉尘灶等。矽结节在病 理标本上大致呈圆形、椭圆形，直径约
1-4mm左右，境界清楚，质地致密。
圆形小阴影-病理基础（二）