新生儿科质控活动2季度总结

新生儿科2018年第2季度质量与安全总结与分析

一、病案质量统计与分析

月份1月2月3月4月5月6月

病历未完善率21.38% 20.47% 17.73% 20.63% 16.03% 12.10%

本季度病历质量较上季度有所提高，病历未完善率有所下降，但仍存在部分问题，具体情况如下：

1、病程记录缺少上级医师签字。

2、输血评估单填写不完整。

3、会诊执行时间未签字，辅助检查单分析、记录欠详细，医嘱变更未进行分析。

4、知情同意书空项。

5、首页个别病历缺医师签名，三级医师不符。

6、出院记录缺医师签名，出院诊断不符。

整改措施：

1、认真执行三级医师负责制，各级医师在病程记录中及时签字。

2、严格执行病例书写规范，合理书写，避免粘贴/复制病例。培养良好的习

惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

3、严格把控抗生素使用指征，避免越权限使用抗生素。

4、认真落实评估评估制度，病情评估制度和运行病例控制不到位：患者输

血评估表填写不完整。

5、医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

6、加强对临床医师病历书写规范化培训。各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

7、切实提高思想认识，重视病历质量。

8、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

9、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

10、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

二、平均住院日

月份1月2月3月4月5月6月

平均住院日 5.03天7.17天9.20天11.21天11.47天10.94天

平均住院日院目标值为小于9.5天，科目标值为小于8天。

我科第2季度的平均住院日均略微超过院内要求的水平，主要的原因为第2季度虽然住院患儿不多，但是危重患儿居多，早产儿、低出生、极低出生体重儿多，本身疾病治疗周期长，再加上“滕语堂、滕语晴”存在医疗纠纷患儿，家长始终拒绝接患儿出院，长期占据床位，导致平均住院日明显延长。

改进措施：

1.提高认识，临床科室是缩短平均住院日的执行科室，科室的重视度非常重要。考虑我科综合情况，科学、合理地确立总体平均住院日目标，考虑病种不同等多种因素，细化、量化分解制定出我科的平均住院日标准为8天。

2.科室的配合。包括医技科室、临床科室的综合配合，共同合作。

3.建立预警机制。医保患者平均住院日明显高于非医保患者，影响我科平均住院日降低，所以医保患者的平均住院日缩短尤为重要。通过医院信息化管理每旬向各级医护人员提供当前医保患儿平均住院日的情况，提醒各级医师注意，起到警示作用。

4.加强院内感染的管理。院内感染是延长平均住院日的原因之一，科室定期检查，严格执行手卫生，控制院感率小于3%，通过降低感染发生率，加速床位的周转。

5.加强医疗质量管理。强调三级查房，疑难病例讨论制度等落实，不断提高专业技术诊疗水平，减少差错、事故的发生，避免不必要的纠纷等达到缩短平均住院日的降低。

6.开展新技术。鼓励技术创新，是缩短平均住院日的有效措施。科室通过技术创新，即可满足患儿的需求，也提高自身学术地位，增加科室的经济及社会效益。

三、院感发生率

原因分析：

1、科室自查：个别科室及护理单元手卫生自查流于形式，手卫生依从

性和正确性与实际不符。

2、院感科抽查：部分医务人员手卫生意识有待加强，手卫生的五个时

刻落实不到位，速干手消毒剂的使用量与实际工作量不相符。

3、手卫生设施配备情况：有时会出现干手纸巾补充不及时，治疗室未

配备速干手消毒剂等。

4、手卫生用品领用情况：部分科室第二季度未领用速干手消毒剂、干

手纸和洗手液等手卫生用品。

5、部分医务人员洗手步骤不正确，手卫生知识掌握不全。

整改措施：

综合预防与重点预防结合，加强医护人员院感防控意识，各项有创操作中严格执行无菌操作；及时准确评估各种引流管及动静脉置管使用的必要性；规范手术前皮肤准备及术中无菌操作；及时根据细菌培养结果合理应用抗生素，积极治疗原发病、加强支持治疗、增强患者体质，减少危险因素，降低医院感染发病率。

四、危重患者比例

危重患者比例1月2月3月4月5月6月2018年95.24% 99.23% 98.06% 92.11% 98.40% 96.15%

我院住院患者危重比目标值为≥20%，科目标值为我科≥90%，2018年第2季度均能达到院目标值及科目标值，现将原因分析如下：

原因分析：

1、新生儿科自2018年起独立成立，而新生儿科住院的患儿危重患儿较多，尤其早产儿。

2、医护人员对于危重患儿及普通患儿能明确区分，建立良好的诊疗习惯。

整改措施：

1、提高收治患者质量。扩大病源渠道，加强和合作医院或合作地市的沟通联系，多从各县市区收治危重病人，提高对病人病情的全面掌握，制定合理的诊疗方案，提高诊疗效果，让患者满意。

2、进一步改变医护人员的诊疗习惯，对于达到病重标准的患者一定要及时下病重医嘱，提高医护人员对病重患者的关注程度，确保患者诊疗及时。

五、预警及不良事件

（一）基本情况

患儿XXX，住院号为XXXXXXX，系27+4周早产儿，为双胎之小，出生体重1.25kg，入院后给予抗感染、呼吸支持、营养神经及脏器等治疗。4.26患儿出现感染，再次给予呼吸机辅助通气，病情危重，后予积极治疗后感染治愈，目前存在BPD并发症，但体重增长满意，纠正胎龄36+周，可自行完成奶量，鼻导管低流量吸氧下呼吸可，符合出院标准，家属拒绝出院，且已欠费。