宫颈癌2015年NCCN指南解读

新版本的主要更新
3、对不保留生育功能IA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区
分切缘的病理性质。切缘阳性为CIN者建议行筋膜外全子宫切除术
。切缘为癌者建议直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术 。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
4、手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型见表1：即简单 /筋膜外子宫切除术（I型）修改为A型 ，改良根治术（II型）修改为 B型，根治性子宫切除术（III型）修改为C型。
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QM分型是新的手术分类，详见表1
QM分型是新的手术分类，详见表1
新版本的临床分期
仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯
（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PETCT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分 期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活 检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。 怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
复发性宫颈癌的治疗
愿所有的女性美丽健康！
各期宫颈癌的初始治疗方法
八、妊娠合并宫颈癌的治疗：
宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为 I期患者
。
A、延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生 必须做出困难的选择。 B、推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道 根治性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早 期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不 是放疗。 C、延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同 时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。 D、对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化疗也许需要改 进。
各期宫颈癌的初始治疗方法
五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和 ⅡA2 期：
可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。
A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化 疗+阴道近距离放疗。 B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。 a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择 ： 1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉 旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。
四、ⅠB2 和ⅡA2 期：
A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗， A 点剂量≥85 Gy（1 级证据）。 B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁 淋巴结取样（2B 级证据）。 C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂 量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级 证据）。 D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗 。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术 可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症 。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
各期宫颈癌的初始治疗方法
六、术后辅助治疗：
辅助治疗取决于手术发现及分期。 A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术
后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）±顺铂同期化疗（化疗为 2B 级证据）。 B、中危因素采用 “Sedlis标准”，见表3。该标准是2015指南新增内 容，明确了以往模糊不清的中危因素的术后放疗指征，对今后的临床选择有 较大的指导意义。 表3 Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）
各期宫颈癌的初始治疗方法
五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和 ⅡA2 期：
b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离 放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。 c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距 离放疗+顺铂同期化疗。 C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时 ，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+ 顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑 处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。
各期宫颈癌的初始治疗方法
三、ⅠB1 和ⅡA1 期：
2、不保留生育功能者：
A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样 （1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85 Gy）± 顺铂为基础的同期化疗。
各期宫颈癌的初始治疗方法
各期宫颈癌的初始治疗方法
七、意外发现的宫颈癌的治疗：
C、对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的
肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺 铂同期化疗±个体化近距离放疗。 D、切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选 择：a、盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；b、宫 旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴 结取样。 E、如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴 脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。 F、对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳 性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。 G、阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。
面。
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新版本的主要更新
1、新增拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线
化疗方案。
2、新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙 阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应症。间质浸润分浅、中 、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
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各期宫颈癌的初始治疗方法
六、术后辅助治疗：
C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素 ”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂 同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴 道近距离放疗可以增加疗效。 D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，a、如无 其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放 疗±阴道近距离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活检 ，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗 ±阴道近距离放疗。 E、活检阳性者则采用全身治疗±个体化放疗。 F、最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检 测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚 未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。
各期宫颈癌的初始治疗方法
手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均 为2B 级证据）。 A、若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道 近距离放疗（化疗为1级证据）。 B、若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步 处理： a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆 腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。 b、主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查：1、 无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距 离放疗。2、如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行 延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全 身治疗±个体化放疗。
病例，4,020例死于该病。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断 下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。最近美 国国立癌症综合网（National ComprehensiveCancer Network ，NCCN）公布了《2015.V2宫颈癌临床实践指南》。为使大家
更好地了解新版指南，现对其进行简要解读，主要是手术方
复发性宫颈癌的治疗
九、复发性宫颈癌的治疗：
A、局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗 野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以 考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发 可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）. B、某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶≤2 cm，也可以考 虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手 术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加 ）化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。 C、远处转移适合局部治疗者，可选择：a、手术切除±放疗或局部消融 ±放疗或放疗±同步化疗。b、全身化疗。c、不适合局部治疗这建议参与临 床试验或化疗或最好的支持治疗。 D、无远处转移的复发宫颈癌手术治疗表3
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NCCN对证据和共识的分类
宫颈癌的现状
世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。 2012年，全球全年的宫颈癌有528,000例，年死亡人数是 266,000。85％宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫
颈癌是癌症死因的首位。2014年美国大约12,360新发的宫颈癌
各期宫颈癌的初始治疗方法
三、ⅠB1 和ⅡA1 期：
1、保留生育功能：
A、 IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结 切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据 等级为2B）。 B、原则上推荐选择肿瘤≤2 cm者，并可选择经阴道行根治性 宫颈切除术。 C、肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔 镜的根治性宫颈切除术。 D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
2015年NCCN宫颈癌临床实践指 南更新与解读
NCCN概述
NCCN(National Comprehensive Cancer Network，肿 瘤临床实践指南)—由21家世界顶级癌症中心组成的非营
利性学术联盟制定的指南，是美国肿瘤临床实践标准，也
已被全球肿瘤临床实践广泛应用。 指南每年更新 宫颈癌NCCN指南适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌和腺癌（神经 内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用）
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期：
1、保留生育功能者：
A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取 样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。 B、锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级 为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘 阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后 随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。 c、行保留
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期：
生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞 学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切 除子宫和阴道上段。
2、不保留生育功能者：
A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴 结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等 级为2B）。 B、盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。
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FIGO 2009宫颈癌临床分期
各期宫颈癌的初始治疗方法
一、ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润：
1、建议锥切。 2、保留生育功能者： A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘 >3mm），术后随访观察。 B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。 3、不保留生育功能者： A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。 B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。 C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。 D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除 术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
各期宫颈癌的初始治疗方法
七、意外发现的宫颈癌的治疗：
意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意 外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史 、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。 可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有 指征做MRI。 A、对于IB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学 检查。 B、对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访 监测。