急性胰腺炎的治疗ppt课件
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急性胰腺炎
1
急性胰腺炎（AP）
多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至 坏死的炎症反应。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
2
中国急性胰腺炎诊治指南（2013）
——中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组
急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）
症
先天性（胰腺分裂、 环形胰腺、十二指肠 乳头旁憩室）
肿瘤性（壶腹周围癌、 胰腺癌）
感染性(柯萨奇病毒， 腮腺炎病毒，HIV，蛔 虫症)
自身免疫性(系统性红 斑狼疮，干燥综合征)
6
可诱发急性胰腺炎的药物
1类：高发
硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊 酸钠、
美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌 激素、
Turner征、
9
初步检查
进一步
血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT
检查
病毒谱
自身免疫标志物
肿瘤标志物
CT增强
ERCP或磁共振胰胆管成像
超声内镜检查
壶腹乳头括约肌测压( 必 要时)
胰腺外分泌功能检测
α1-抗胰蛋白酶活性测定
单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分)
胰腺坏死分级：
无胰腺坏死( 0 分)
坏死范围≤30%( 2 分)
坏死范围＞ 30%( 4 分)
胰腺外并发症：
16
改良Marshall评分
17
局部并发症
急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成
糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克 等
2类：次高发
7
急性胰腺炎（AP）CT增强的是AP诊诊断的断金标准
疾病诊断(符合2项) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲ
I/超声 病因诊断 分级诊断 并发症诊断
注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察
10d）
血淀粉酶持续增高要注意：
12
临床意义
72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死 血钙＜1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确
急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示 感染
有报道：≥2ng/ml提示感染 13
18
全身并发症
器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIＲS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20
mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压 增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语 言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见
10
超声：发病初期24～48h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化
急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回 声异常
2.判断有无胆道疾病 后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察
CT：发病1周左右的增强CT更有价值（ห้องสมุดไป่ตู้断坏死
的最佳方法）
可有效区分液体积聚和坏死的范围
轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则
——中国医师协会急诊医师分会
急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）
——中华中医药学会脾胃病分会
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南 （2013）
——美国胃肠病学会
急性胰腺炎诊治指南（2014）
——中华医学会外科学分会胰腺外科学组 3
胰腺的解剖位置
胰管、胆总管共同开口于 十二指肠大乳头肝胰壶腹 部
MAP: 轻度急性胰腺炎 炎
MSAP:中度急性胰腺炎
SAP：重度急性胰腺
8
临床表
现
腹痛：
中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部 带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻
症
恶心呕吐 状 发热：
黄疸：梗阻
一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高
体
轻：轻压痛 征 重：腹膜刺激征、腹水、Grey-
后期 （感染期）—— 4周后
主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感 染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化 急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组
AP分 级
MAP(轻度) MSAP（中度） SAP（重度）
AP的临床表现
（+）
（+）
（+）
AP的生化改变
（+）
（+）
（+）
器官衰竭
（-） 48h内自行恢复 持续48h以上
局部并发症
（-）
（±）
（±）
全身并发症
（-）
（±）
（±）
Ranson评分
＜3分
≥3分
≥3分
APACHE-Ⅱ评分
＜8分
≥8分
≥8分
重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹
膜腔积液
11
尿淀粉酶：仅临作参床考意义
12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相
关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，
持续3-5d） 血清脂肪酶： ＞3ULN有意义 ，与严重程度
不正相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-
19
AP病程的分期
早期 （急性期） —— 2周内
主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护
中期 （演进期）—— 2~4周
主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治
BISAP评分
＜3分
≥3分
≥3分
MCTSI评分
＜4分
≥4分
≥4分
改良Marshall评分
≥2 分
恢复期出现需要 干
注意有从MAP进展为MSAP、S预A的P的假可胰性囊能肿，、应动态监测 15
改良的CT严重指数
（MCTSI)
胰腺炎性反应分级为：
正常胰腺( 0 分)
胰腺 ± 胰周炎性改变( 2 分)
4
常见病因
胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精
甘油三酯≥11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少
5
其他病因
壶腹乳头括约肌功能 不良
药物、毒物 医源性（ERCP、腹部
术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 α1-抗胰蛋白酶缺乏
1
急性胰腺炎（AP）
多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至 坏死的炎症反应。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
2
中国急性胰腺炎诊治指南（2013）
——中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组
急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）
症
先天性（胰腺分裂、 环形胰腺、十二指肠 乳头旁憩室）
肿瘤性（壶腹周围癌、 胰腺癌）
感染性(柯萨奇病毒， 腮腺炎病毒，HIV，蛔 虫症)
自身免疫性(系统性红 斑狼疮，干燥综合征)
6
可诱发急性胰腺炎的药物
1类：高发
硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊 酸钠、
美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌 激素、
Turner征、
9
初步检查
进一步
血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT
检查
病毒谱
自身免疫标志物
肿瘤标志物
CT增强
ERCP或磁共振胰胆管成像
超声内镜检查
壶腹乳头括约肌测压( 必 要时)
胰腺外分泌功能检测
α1-抗胰蛋白酶活性测定
单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分)
胰腺坏死分级：
无胰腺坏死( 0 分)
坏死范围≤30%( 2 分)
坏死范围＞ 30%( 4 分)
胰腺外并发症：
16
改良Marshall评分
17
局部并发症
急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成
糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克 等
2类：次高发
7
急性胰腺炎（AP）CT增强的是AP诊诊断的断金标准
疾病诊断(符合2项) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲ
I/超声 病因诊断 分级诊断 并发症诊断
注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察
10d）
血淀粉酶持续增高要注意：
12
临床意义
72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死 血钙＜1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确
急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示 感染
有报道：≥2ng/ml提示感染 13
18
全身并发症
器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIＲS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20
mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压 增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语 言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见
10
超声：发病初期24～48h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化
急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回 声异常
2.判断有无胆道疾病 后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察
CT：发病1周左右的增强CT更有价值（ห้องสมุดไป่ตู้断坏死
的最佳方法）
可有效区分液体积聚和坏死的范围
轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则
——中国医师协会急诊医师分会
急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）
——中华中医药学会脾胃病分会
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南 （2013）
——美国胃肠病学会
急性胰腺炎诊治指南（2014）
——中华医学会外科学分会胰腺外科学组 3
胰腺的解剖位置
胰管、胆总管共同开口于 十二指肠大乳头肝胰壶腹 部
MAP: 轻度急性胰腺炎 炎
MSAP:中度急性胰腺炎
SAP：重度急性胰腺
8
临床表
现
腹痛：
中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部 带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻
症
恶心呕吐 状 发热：
黄疸：梗阻
一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高
体
轻：轻压痛 征 重：腹膜刺激征、腹水、Grey-
后期 （感染期）—— 4周后
主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感 染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化 急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组
AP分 级
MAP(轻度) MSAP（中度） SAP（重度）
AP的临床表现
（+）
（+）
（+）
AP的生化改变
（+）
（+）
（+）
器官衰竭
（-） 48h内自行恢复 持续48h以上
局部并发症
（-）
（±）
（±）
全身并发症
（-）
（±）
（±）
Ranson评分
＜3分
≥3分
≥3分
APACHE-Ⅱ评分
＜8分
≥8分
≥8分
重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹
膜腔积液
11
尿淀粉酶：仅临作参床考意义
12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相
关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，
持续3-5d） 血清脂肪酶： ＞3ULN有意义 ，与严重程度
不正相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-
19
AP病程的分期
早期 （急性期） —— 2周内
主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护
中期 （演进期）—— 2~4周
主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治
BISAP评分
＜3分
≥3分
≥3分
MCTSI评分
＜4分
≥4分
≥4分
改良Marshall评分
≥2 分
恢复期出现需要 干
注意有从MAP进展为MSAP、S预A的P的假可胰性囊能肿，、应动态监测 15
改良的CT严重指数
（MCTSI)
胰腺炎性反应分级为：
正常胰腺( 0 分)
胰腺 ± 胰周炎性改变( 2 分)
4
常见病因
胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精
甘油三酯≥11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少
5
其他病因
壶腹乳头括约肌功能 不良
药物、毒物 医源性（ERCP、腹部
术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 α1-抗胰蛋白酶缺乏