手术讲解模板：脾肾静脉分流术

手术资料：脾肾静脉分流术
并发症：
山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠或行 透析。中草药（如安宫牛黄丸）对神经系 统症状效果较好，可服用。肝性脑病的发 生还与假性神经传导介质增多、芳香氨酸 酸增加而支链氨基酸减少有关。故治疗时 应给予多巴胺、甲基多巴等，同时输入高 比率支链氨基酸的氨基酸。
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手术步骤： 6.切开肾门表面的腹膜后纤维脂肪组织， 向深部分离直达左肾静脉表面，切开血管
分离肾静脉前壁和上下缘，游离左肾静脉 周径的2/3左右，长约3～4cm。
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手术步骤：
7.将脾静脉端向肾静脉靠拢，采用 Satinsky钳阻断肾静脉前壁，剪去大于脾 静脉口径的管壁，采用5-0无损伤缝线行 脾静脉与肾静脉端侧吻合，在关闭吻合口 前壁前开放脾静脉阻断钳，冲出可能存在 的血凝块（图1.14.2.3-2～1.14.2.311）。
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概述：
。 门静脉系统中，门静脉主干的解剖学变异 甚少，然而，门静脉的主要属支，如肠系 膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学 变异则不少见，并其有一定的临床意义。
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适应证：
有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃 底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张 静脉破裂大出血者，即可尽早争取行分流 术治疗。手术时机甚为重要，急 症出血时尽量避免分流手术，应经保守治 疗使出血停止，一般情况好转，肝功为ⅰ、 ⅱ级时再施行手术为宜(表1)，此外，年 龄最好在50岁以下。预防性分流
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术后护理：
3.分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或 全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素， 而直接进入周围循环血内，以致影响 中枢神经代谢，发生神经系统症状。因此， 术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现 症状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减 少氨的产生，并给γ-氨酪酸、谷氨 酸、精氨酸等，同时，给硫酸
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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术前准备： 2.大出血后病人，若有中度以上贫血和明 显的低蛋白血症，术前1周应间断输注适 量新鲜全血和人体白蛋白或血浆。
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术前准备： 3.护肝治疗 除使用一般的护肝药物外， 必要时可选用肝细胞生长因子、肝细胞再 生素、胰高糖素等。
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适应证：
的 意见分歧较多，适应证更应慎重。 在 行脾切除同时，利用脾静脉近端与左肾静 脉前壁行端侧吻合术，使高压的门静脉血 经吻合口流入低压的肾静脉，达到降压目 的，同时也解决了脾功能亢进问题。但因 吻合口较小，术后易发生狭窄和血栓形成， 同时肝性脑病发生率亦较高，近年渐被选 择性分流替代。
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概述：
分流术可分为全分流和选择分流术两大类， 全分流术指门静脉的主干或主支分流至腔 静脉系统，包括脾肾分流术、门腔分流术、 肠腔分流术、脾腔分流术等。此类手术常 剥夺了入肝血流而引起肝性脑病和肝萎缩 等严重并发症。选择性分流术指仅有选择 性的将门静脉系统的脾胃区静脉分流至腔 静脉系统，保存了入肝血流
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术前准备：
6.消化道准备 拟作食管横断的病人，术 前应予0.1%的新霉素漱口加内服，以清洗 口腔和食管；术前晚宜清洁灌肠，也可用 硫酸镁粉25～50g加温开水1500ml混和服 用，清理肠道，以免灌肠；术前30min放 置细而质软的鼻胃管，置管前宜先口服液 体石蜡30ml以润滑食管。
术前准备：
4.改善凝血机制。术前1周常规肌注或静 脉注射维生素K11。对凝血酶原时原时间 明显延长和血小板值显著低下的病人，有 条件的应于术前输注血小板悬液、冷沉淀 液或新鲜冻干血浆（内含多种凝血因子的 前体物质和纤维结合蛋白）。
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术前准备：
5.预防性应用抗生素。术前30min应给予1 个剂量，并备1～2个剂量术中用。抗生素 应选择广谱药物，如氨基糖苷类、头孢菌 素类药物；并合用抗厌氧菌药物，如甲硝 唑或替硝唑。
并发症：
4.肝硬变病人术后腹水常加剧，主要是由 于肝功能变差，血浆蛋白减少，肾功能下 降，钠潴留等多方面因素所致，故防治上 应针对这几方面加以处理。
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术后护理：
1.脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由 于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染， 故保持引 流管通畅和持续负压吸引十分重要。术后 当日应经左膈下留置的塑料管灌注卡那霉 素0.5g或庆大霉素4万u(溶于20ml生理盐 水)，以后每日2次，共 3～5日。如1周左右体温不降，应加大抗 生素剂量，或加
脾肾静脉分流 术
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脾肾静脉分流术
科室：普外科 部位：脾、肾、血液血管
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麻醉： 硬膜外麻醉或气管内全麻。
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概述：
脾肾静脉分流术用于门静脉高压症的手术 治疗。 脾肾静脉分流是切除脾脏，将脾 静脉端同左肾静脉侧做吻合。它的优点在 于：①切除了肿大的脾脏，解除了脾功能 亢进；②分流量小，术后仍保留部分门静 脉向肝血流，肝性脑病发生率低；③直接 引流胃脾区曲张静脉血流，有效预防胃脾 区静脉曲张所致出血。缺点是吻
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术前准备： 7.术前一般应留置导尿。
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手术步骤： 1.左上腹L形切口或左肋下切口，有利于 寻找左肾静脉和行脾肾静脉吻合。
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手术步骤： 2.探查腹腔和肝脏，测门静脉压力。
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手术步骤：
3.切开胃脾韧带，切断结扎胃左血管；向 右上方牵拉胃体，于胰体尾上缘寻找、分 离和结扎脾动脉。锐性分离脾结肠、脾肾 和脾膈韧带。
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术后护理： 用广谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳 酸药物。
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术后护理： 如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流， 3～5日后拔除胶管和塑料管。
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术后护理：
2.肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩 小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及 分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝 功能衰竭，应积极预防、治疗。在 2～3日内，每日静脉滴注25%葡萄糖液 1000ml。能进食后，给予大量碳水化合物 饮食和丰富的维生素，限制蛋白摄入。必 要时静脉点滴能量合剂等。勿用 有损肝功能的药物。
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概述：
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰 颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图 1.14.2.6-0-2）。门静脉主干形成后，经 肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并 不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以 毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇 合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静 脉入下腔静脉
术后处理： 5.术后使用小剂量激素，减轻手术创伤反 应及对肝脏的损害。
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并发症：
1.脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由 于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染， 故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重 要。术后当日应经左膈下留置的塑料管灌 注卡那霉素0.5g或庆大霉素4万u（溶于 20ml生理盐水），以后每日2次，共3～5 日。如1周左右体温不降，应加大抗生素 剂量，或加用广
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手术步骤： 4.托出脾脏，分离脾静脉与其周围组织， 于脾静脉上缘切断结扎脾动脉，采用 Satinsky钳阻断胰尾和脾静脉。
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手术步骤：
5.于胰尾背侧游离脾静脉，结扎离断脾静 脉进入胰腺的细小分支静脉，游离脾静脉 约3～4cm。切断近脾侧脾静脉，移去脾脏。 缝合脾床止血。
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术后护理：
镁、山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠 或行透析。中草药(如安宫牛黄丸)对神经 系统症状效果较好，可服用。肝性脑病的 发生还与 假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加 而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予 多巴胺、甲基多巴等，同时输入高比率支 链氨基酸的氨基酸。
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并发症： 谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳酸药 物。
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并发症： 如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流， 3～5日后拔除胶管和塑料管。
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并发症：
2.肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩 小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及 分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝 功能衰竭，应积极预防、治疗。在2～3日 内，每日静脉滴注25%葡萄糖液1000ml。 能进食后，给予大量碳水化合物饮食和丰 富的维生素，限制蛋白摄入。必要时静脉 点滴能量合剂等。勿用有损肝功能的药物。
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并发症：
3.分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或 全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素， 而直接进入周围循环血内，以致影响中枢 神经代谢，发生神经系统症状。因此，术 后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现症 状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减少 氨的产生，并给γ-氨酪酸、谷氨酸、精 氨酸等，同时，给硫酸镁、
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手术禁忌： 肝功能分级为Child C的门脉高压症患者 或脾静脉口径＜1cm患者。
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术前准备：
1.给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐和 低脂肪饮食。对胃纳差的病人，应给予适 当的肠外和肠内营养支持，如静脉补充 GIK液和支链氨基酸，以加强营养，改善 全身情况。
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术后处理： 2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血 症，防止大量腹水。
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术后处理： 3.应用全身性抗生素预防感染，严重感染 常可加重肝损害和诱发肝性昏迷。
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术后处理： 4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免 诱发肝性脑病。
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手术步骤：
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手术步骤：
8.吻合完成后先后开放肾静脉和脾静脉的阻断钳，少许渗血可用热盐水纱 布压迫止血。
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手术步骤： 9.止血、测压，左膈下放置腹腔引流。
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注意事项：
术中仔细检查胰体尾有无水肿和炎症，若 胰腺有明显炎症，与脾静脉粘连严重，脾 静脉分离十分困难，应及时放弃脾肾静脉 分流术。探查时还需注意脾静脉有无血栓， 脾静脉因炎症和血栓表现为红、白相夹的 增加了手术困难， 吻合后易发生血栓，遇此情
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概述： 合口较小，并可能受胰尾影响而发生扭曲， 术后易发生吻合口血栓，再出血率较高 （图1.14.2.3-1）。
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概述：
临床上应用门体静脉分流术治疗门静脉高 压症已有近半个世纪的历史，它对降低门 静脉压力、防止食管胃底静脉曲张破裂出 血有一定效果。但因手术操作较复杂，手 术对门静脉血流动力学影响较大，并发症 和死亡率均较高，所以必须严格掌握其手 术适应证。
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注意事项： 况也应放弃脾肾分流术。若胰尾肥大，妨 碍操作或压迫吻合口，应予切除。
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术后处理： 脾肾静脉分流术术后做如下处理：
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术后处理：
1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压 症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况 欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应 加强全身支持疗法，纠正出血倾向，注意 水、电解质平衡。
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概述： ，达到既能防止出血，又减少损害肝功的 目的。临床常使用的术式有远端脾肾分流 术和冠腔分流术两种。
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概述：
门静脉系统的解剖见图1.14.2.6-0-1。 门静脉系统的两端均为毛细血管网，是一 种无瓣膜的低压力静脉系统，它包括腹腔 消化道内脏和肝脏两个系统。