脾肾静脉分流术

脾肾静脉分流术

SplenorenaI Shunt

【适应症】

1.门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。

2.年龄50岁以下。

3.一般情况好,肝功能较好的患者,无腹水,无黄疽。

4.无其她重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。

【术前准备】

1.肝功能受损者术前应予以改善,可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。

2.合并贫血、低蛋白血症患者,术前应输新鲜全血,或白蛋白、鲜血浆。

8mg,每日3次。

3.测定凝血酶原时间,可肌注维生素K

3

4.口服甲硝唑0.2mg,每日3次。做肠道准备,一般术前3～5天开始。

5.术前需了解肾功能。

6.全身使用抗生素,术前3天开始。

7.准备足够的血液。

8.备皮。

9.插胃管。

【麻醉】

气管内插管全麻。

【体位】

平卧位,左腰背加垫,可以协助暴露手术野。

【手术步骤】

1.切口:取左旁正中切口或左肋缘下切口(图1)。

2.探查:进入腹腔以后常规探查肝、胆、胰、脾、左肾的情况。

3.游离、切除脾与分离脾静脉:将胃向右侧牵拉、横结肠向下牵拉,用大止血钳分段分离胃脾韧带的最下部,切断,用7号线结扎,胃壁处血管断端用4号线缝扎(图2、3)。

用S状拉钩将胃向左上拉开,显露出胰腺,于胰尾上缘找到脾动脉。小心剪开脾动脉表面的纤维鞘膜,仔细分离,使其游离出来,用双7号线予以结扎(图4)。脾动脉结扎以后,脾渐缩小,此时沿胃壁继续向上分离,切断上部胃脾韧带(图5),使脾的内侧得以游离。

轻轻将脾向上托起,并将横结肠向下拉,暴露出脾结肠韧带,靠近脾分离、切断、结扎(图6)。勿伤及横结肠。左手将脾向右侧牵拉,显露出外侧的脾肾韧带,分离、切断(图7),并继续向其内侧分离,将脾搬出切口外。仔细分离脾蒂与胰尾部的结缔组织,并将脾向内侧拉开,可以显露出胰尾的后方与增粗的脾静脉(图8)。继续将脾向内侧牵拉,钝性剥离胰体、尾部后面的纤维组织,使脾静脉显露出较长一段。用小止血钳仔细分离左肾静脉表面的纤维组织,暴露肾静脉(图8)。然后将胰尾与脾门之间的纤维组织逐一切断、结扎(图9)。

将与脾静脉相邻的脾动脉仔细分离出来,将其夹住,切断(图10),用7号线结扎,近端结扎以后再用7号线缝扎(图11)。

继续向内侧牵开脾,分离、剪开脾静脉表面的纤维组织,直至脾门,将脾门与胰尾之间的纤维组织剪断(图12),使胰尾游离。左手示、拇指捏住胰尾并轻轻牵开,暴露出胰尾与脾静脉之间的纤维组织,用小止血钳小心、仔细分段夹住、切断,一一结扎(图13、14),切忌动作粗暴,以免撕裂脾静脉致出血,因为扩张的脾静脉壁较薄,很容易被撕破。胰尾部的小血管应仔

细结扎止血。继续向远侧游离脾静脉,使其有足够的长度以便与左肾静脉吻合,一般要求游离5～7cm(图15)。用一把大号止血钳靠近脾门将脾静脉夹住,其外侧夹一把无创伤钳,于两钳之间切断,将脾移走(图16)。

4.游离左肾静脉:于左腹后壁扪到左肾门左肾动脉搏动处,横行切开左肾筋膜,使左肾游离出来(图17),一般需切断左肾上腺静脉。分离肾门,小心将肾动、静脉解剖出来(图18)。将脾静脉向下转使其靠拢左肾静脉,以试验能否与左肾静脉吻合,确信长度已够,用血管夹先行阻断左肾动脉,用血管夹将肾静脉两端夹住,夹住脾静脉的近端准备行吻合(图18)。

5.脾肾静脉吻合:于左肾静脉切除一小块静脉壁,使其口径与脾静脉口径相当,用5-0无创伤针线先将肾静脉切口的一角与脾静脉相应部位缝合l针,同样另一角亦与脾静脉缝合,结打在血管壁外(图19)。先用左角处的带针缝线连续缝合后壁,线结打在右角血管壁的外侧(图20),再用右角处的带针缝线连续缝合前壁。吻合完毕以后的脾肾静脉如图21所示。

吻合完毕以后,先松开靠近肾门的血管夹,然后松开远侧的血管夹,再松开脾静脉的血管夹,试验吻合有无渗漏现象,若有则需修补。肾动脉上的血管夹亦松开。

6.关腹:于脾窝处放入硅胶引流管,自左肋缘下引出腹腔、固定。清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。

【术后处理】

基本上同“门腔静脉分流术”。需注意的就是术后患者尿量改变的情况。腹水消失以后再度出现,一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞,另一方面为肝硬化严重,低蛋白血症所致。若确定为脾静脉栓塞,在患者一般情况允许的情况下,可以考虑再行门腔静脉分流术。

■脾肾静脉分流术的另一种方法——Warren法Warren’s Operation

1.切口:取正中切口(图22)。

2.探查:基本同上,但必须了解门脉系统与胃的静脉回流情况。

3.游离脾静脉:分离结扎胃结肠韧带至肝曲与脾曲(图22)。将胃上牵,分离胃后壁与胰腺之间的粘连,于十二指肠的下方分离、切断胃网膜右静脉。保留胃网膜左血管与胃短血管,以保证食管下段曲张的静脉回流。

用S状拉钩向上拉开胃,横结肠向下牵开显露出胰腺,沿胰腺体部下缘切开腹膜,勿伤及其下的肠系膜上静脉(图23)。钝性分离胰体的下缘与后面,小心剪开肠系膜上静脉表面的结缔组织,显露出其几个主要属支。小心地将脾静脉自胰后分离出来,这一步比较困难。即小心分离脾静脉与胰之间的粘连,每一条小静脉均应结扎,并将脾静脉下方的肠系膜下静脉靠脾静脉切断、结扎(图24),将脾静脉自胰后面分离出来。进一步明确脾静脉与肠系膜上静脉的关系,瞧清二者的汇合处,以备切断脾静脉。在此,若见胃冠状静脉注入门静脉,应将其结扎。

4.游离左肾静脉;扪查左肾门以后,剪开左肾表面的筋膜,解剖肾门,将左肾静脉仔细解剖出来,勿伤及左肾动脉(图25)。于左肾静脉上设计好预定切开处(图26)。取2把止血钳,其中一把为无创伤钳。靠近肠系膜上静脉汇合处将脾静脉夹住,脾侧为无创伤钳,于两钳之间切断静脉(图26)。近肠系膜上静脉断端用5-0缝线连续缝合关闭,再用7号线结扎。

5.脾肾静脉吻合:取心耳钳1把,将肾静脉壁夹取一部分,并切除部分静脉壁,用5-0缝线于切口两角与脾静脉对应的部位各缝1针(图27)。连续自上而下缝合后壁,再连续自下而上缝合前壁(图28)。若为减轻术后吻合口的膨胀,可以用5-0无创伤线间断缝合前壁。最后一针先不结扎,松开脾静脉无创伤钳,开放脾静脉,使静脉内空气自切口处排出, 结扎最后一针。吻合以后的脾肾静脉如图29所示。

若前面未结扎胃冠状静脉,可以在胃小弯侧分离结扎。注意勿伤及迷走神经。

6.关腹:于脾窝处放入硅胶引流管,自左肋缘下引出腹腔、固定。清点器械、敷料, 按常规关闭腹腔。