手术讲解模板：远端脾肾静脉分流术

手术资料：远端脾肾静脉分流术
手术步骤：
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手术步骤：
9.再次测压，行肝活检，缝合腹壁各层。
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注意事项： 1.脾胰静脉离断是远端脾肾吻合术的关键， 汇入脾静脉的胰腺静脉约有10支，纤细而 壁薄，离断时应先结扎后离断。
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注意事项：
2.肠系膜下静脉是术后形成侧支循环的重 要血管，术中应在肠系膜下静脉汇入处切 断和结扎，同时还应切断脾结肠韧带，游 离结肠脾曲，阻止术后沿结肠系膜形成的 侧支循环。
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术后护理：
镁、山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠 或行透析。中草药(如安宫牛黄丸)对神经 系统症状效果较好，可服用。肝性脑病的 发生还与 假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加 而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予 多巴胺、甲基多巴等，同时输入高比率支 链氨基酸的氨基酸。
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概述：
出血，减轻对肝细胞功能的损害和肝性脑 病发生率。针对远端脾肾分流术后脾胰静 脉的“虹吸”现象，又附加了脾胰断流术。 因此，远端脾肾分流术实际是单纯脾肾分 流术加脾胰断流术（图1.14.2.4-1）。
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概述：
门静脉系统的解剖见图1.14.2.6-0-1。 门静脉系统的两端均为毛细血管网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它 包括腹腔消化道内脏和肝脏两个系统。
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概述：
。 门静脉系统中，门静脉主干的解剖学变异甚少，然而，门静脉的主要属支， 如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一 定的临床意义。
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适应证： 远端脾肾静脉分流术适用于：
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适应证： 食管胃底静脉曲张出血但脾肿大和脾功能 亢进不严重患者。
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术前准备： 2.大出血后病人，若有中度以上贫血和明 显的低蛋白血症，术前1周应间断输注适 量新鲜全血和人体白蛋白或血浆。
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术前准备： 3.护肝治疗 除使用一般的护肝药物外， 必要时可选用肝细胞生长因子、肝细胞再 生素、胰高糖素等。
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术前准备：
4.改善凝血机制。术前1周常规肌注或静 脉注射维生素K11。对凝血酶原时原时间 明显延长和血小板值显著低下的病人，有 条件的应于术前输注血小板悬液、冷沉淀 液或新鲜冻干血浆（内含多种凝血因子的 前体物质和纤维结合蛋白）。
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术前准备：
5.预防性应用抗生素。术前30min应给予1 个剂量，并备1～2个剂量术中用。抗生素 应选择广谱药物，如氨基糖苷类、头孢菌 素类药物；并合用抗厌氧菌药物，如甲硝 唑或替硝唑。
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并发症： 广 谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳酸药 物。
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并发症： 如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流， 3～5日后拔除胶管和塑料管。
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并发症：
2.肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩 小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及 分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝 功能衰竭，应积极预防、治疗。在 2～3日内，每日静脉滴注25%葡萄糖液 1000ml。能进食后，给予大量碳水化合物 饮食和丰富的维生素，限制蛋白摄入。必 要时静脉点滴能量合剂等。勿用 有损肝功能的药物。
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术前准备：
6.消化道准备 拟作食管横断的病人，术 前应予0.1%的新霉素漱口加内服，以清洗 口腔和食管；术前晚宜清混和服 用，清理肠道，以免灌肠；术前30min放 置细而质软的鼻胃管，置管前宜先口服液 体石蜡30ml以润滑食管。
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术后护理：
3.分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或 全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素， 而直接进入周围循环血内，以致影响 中枢神经代谢，发生神经系统症状。因此， 术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现 症状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减 少氨的产生，并给γ-氨酪酸、谷氨 酸、精氨酸等，同时，给硫酸
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术后护理： 广 谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳酸药 物。
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术后护理： 如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流， 3～5日后拔除胶管和塑料管。
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术后护理：
2.肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩 小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及 分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝 功能衰竭，应积极预防、治疗。在 2～3日内，每日静脉滴注25%葡萄糖液 1000ml。能进食后，给予大量碳水化合物 饮食和丰富的维生素，限制蛋白摄入。必 要时静脉点滴能量合剂等。勿用 有损肝功能的药物。
远端脾肾静脉 分流术
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远端脾肾静脉分流术
科室：普外科 部位：脾、肾、血液血管 麻醉：全身麻醉
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概述：
远端脾肾静脉分流术用于门静脉高压症的 手术治疗。 远端脾肾静脉分流术，又称 Warren手术，属于选择性分流术。术中游 离切断近肠系膜上静脉侧脾静脉，将其与 左肾静脉进行端侧吻合，在选择性降胃食 管曲张静脉压力的同时，尽可能保持门静 脉的向肝血流灌注和肠系膜上静脉压力， 以便有效地控制曲张静脉
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术后处理： 5.术后使用小剂量激素，减轻手术创伤反 应及对肝脏的损害。
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并发症：
1.脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由 于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染， 故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重 要。术后当日应经左膈下留 置的塑料管灌注卡那霉素0.5g或庆大霉素 4万u（溶于20ml生理盐水），以后每日2 次，共3～5日。如1周左右体温不降，应 加大抗生素剂量，或加用
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术前准备： 7.术前一般应留置导尿。
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手术步骤： 1.切口 上腹部正中切口或双肋下弧形切 口。
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手术步骤： 2.探查腹腔和测门静脉压力。
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手术步骤：
3.离断结扎胃结肠韧带，提起横结肠，于 系膜根部横行切开其下叶腹膜达胰腺下缘， 钝性分离胰腺后间隙，显露其后方的脾静 脉。
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并发症：
3.分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或 全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素， 而直接进入周围循环血内，以致影响 中枢神经代谢，发生神经系统症状。因此， 术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现 症状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减 少氨的产生，并给γ-氨酪酸、谷氨 酸、精氨酸等，同时，给硫酸
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概述：
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰 颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图 1.14.2.6-0-2）。门静脉主干形成后，经 肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并 不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以 毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇 合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静 脉入下腔静脉
并发症：
4.肝硬变病人术后腹水常加剧，主要是由 于肝功能变差，血浆蛋白减少，肾功能下 降，钠潴留等多方面因素所致，故防治上 应针对这几方面加以处理。
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术后护理：
1.脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由 于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染， 故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重 要。术后当日应经左膈下留 置的塑料管灌注卡那霉素0.5g或庆大霉素 4万u(溶于20ml生理盐水)，以后每日2次， 共3～5日。如1周左右体温不降，应加大 抗生素剂量，或加用
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手术步骤：
7.于肠系膜上动脉右侧、十二指肠上方左 肾静脉前方的后腹膜，向下深入左肾静脉， 切开血管鞘分离肾静脉，结扎切断左肾上 腺静脉，游离肾静脉约4～5cm和周径的 2/3。
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手术步骤： 8.血管吻合的方法（参见脾肾静脉分流术） （图1.14.2.4-2～1.14.2.4-8）。
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术后处理： 2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血 症，防止大量腹水。
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术后处理： 3.应用全身性抗生素预防感染，严重感染 常可加重肝损害和诱发肝性昏迷。
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术后处理： 4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免 诱发肝性脑病。
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注意事项： 3.游离胰尾部脾静脉极易造成脾静脉损伤， 一旦发生将失去远端脾肾分流术的机会， 因此进行操作时应十分小心。
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术后处理： 远端脾肾静脉分流术术后做如下处理：
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术后处理：
1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压 症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况 欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应 加强全身支持疗法，纠正出血倾向，注意 水、电解质平衡。
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并发症：
镁、山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠 或行透析。中草药（如安宫牛黄丸）对神 经系统症状效果较好，可服用。肝性脑病 的发生还与 假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加 而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予 多巴胺、甲基多巴等，同时输入高比率支 链氨基酸的氨基酸。
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手术步骤： 4.切开血管鞘，游离脾静脉，结扎脾静脉 进入胰腺的细小静脉，向左游离至脾门， 游离的脾静脉长达6～7cm。
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手术步骤： 5.结扎切断脾静脉下方的肠系膜下静脉或 位于脾静脉近端和门静脉的冠状静脉。
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手术步骤： 6.在距门静脉1cm切断脾静脉，连续缝合 关闭门静脉侧脾静脉。
术后护理：
4.肝硬变病人术后腹水常加剧，主要是由 于肝功能变差，血浆蛋白减少，肾功能下 降，钠潴留等多方面因素所致，故防治上 应针对这几方面加以处理。
谢谢！
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手术禁忌： 1.肝前性门脉高压症。
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手术禁忌： 2.肝功能分级为Child C的门脉高压症患 者或脾静脉口径＜1cm患者。
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术前准备：
1.给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐和 低脂肪饮食。对胃纳差的病人，应给予适 当的肠外和肠内营养支持，如静脉补充 GIK液和支链氨基酸，以加强营养，改善 全身情况。