嗅神经母细胞瘤
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– 2周期化疗＋质子加光子立体定向放疗＋2周期化疗 – 化疗药物：环磷酰胺、足叶乙甙及顺铂 – 放疗剂量：68Gy – 平均随访20.5个月，所有病例均无病生存
化疗加放疗
2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDP
Involved field irradiation (40-60Gy)
– 大剂量化疗加自体骨髓移植 5例 3例 5年无病生存
– 接受常规解救治疗者 14例 4例5年无病生存
化疗
Cancer 2004;101(15):2257-60
VP-16 75mg/m2
2 pts CR
11 IFO pts 1000mg/m2 PR
7 pts DDP
20mg/m2
SD
Days 1~5
放疗
IMRT vs SCRT: （2）
OAR
SCRTmean IMRTmean SCRTmax IMRTmax
R-l-gland* 13.8
12.6
22.8
17.4
L-l-gland* 10.8
8.4
17.4
15.0
R-o-nerve# 39.6
33.6
52.2
48.6
L-o-nerve# 39.6
Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44
• 颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素
– Dulguerov 复习文献报道390例ENB
• 有颈部淋巴结转移：5年生存率29% • 无颈部淋巴结转移：5年生存率64% (P<0.05)
颈部预防治疗
作者 Koka
年代 预防照射 例数 颈部LNM P
yes
12
1998
no
21
0 0.06
4
yes
11
作者 年代
Dulguer ov和
Calcater ra
1992
Morita 1993
病例 数
19
38
治疗方 法
S R+S
S S+R
局部复发 率
86% 17%
55% 19%
Foote 1993 49
S R+S
27% 14%
手术加放疗(2)
百度文库作者
年代 例数 治疗 5年生存率
Broich
S 1997 234*
采用鼻侧切开径路
游学俊等，中华耳鼻咽喉科杂志. 2003;38(3):206-209
放疗
• ENB为放疗可治愈性疾病
– Broich 165例单纯放疗的病人： 5年生存率 53.85% – Dulguerov META分析24篇文献：单纯放疗5年生存率 37%
• 单纯放疗多为晚期不能手术的病人 ！！
个参考指征
Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7
染色体异常
• 比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB
• 100%有3p的缺失和17q的过表达
• 80%有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失伴17p13, 20p and
Dulguerov TNM分期（1992）：
– T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受 侵
– T2：肿瘤累及鼻腔和／或副鼻窦（包括蝶窦）， 同时侵达或破坏筛板 – T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜 – T4：肿瘤侵及脑组织 – N0：无颈淋巴结转移 – N1：任何形式的颈淋巴结转移 – M0：无远处转移 – M1: 远处转移
可帮助ENB的诊断
Zhao SP. 湖南医科大学学报. 2003;28(1):50-52
分 期（一）
• Kadish 分期系统（1976)
– Ａ期：肿瘤局限于鼻腔 – Ｂ期：肿瘤侵及副鼻窦 – Ｃ期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围
• Foote 改良分期（1993)
– D期：颈部淋巴结或远处转移
分 期（二）
30.6
24.6
40.8
R-orbit 16.8
12.0
47.4
L-orbit 13.8
11.4
45.0
R-lens 10.2
9.6
12.6
L-lens 7.8
7.8
13.8
IMRTmax 37.2 33.0 28.8 10.8 9.0
Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361
放疗
• Stereotactically guided conformal radiotherapy
– Target coverage improved (p < 0.05) – Dose to critical structures reduced – V30 and mean dose of brain stem reduced
影像学表现
• 无特异性表现
• MRI:
– Ｔ1 加权像肿瘤信号均匀 ,与肌肉信号相近 ,但低于脑灰 质信号
– Ｔ2 加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号 – 注射造影剂后呈中等或明显强化 ,多数强化不均匀
• ＣＴ：
– 侵袭性较强 – 表现为中等较均匀密度, 轻至中度强化，也可明显强化 – 部分病例可有钙化
Monroe 2003
no
9
0 0.02
4
化疗
• 常用药物
– 顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等
• 多用于辅助治疗或术前新辅助治疗 • 单纯化疗
– 多为个案报道 – 多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人
• 化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确
化疗
• 1994年 Eden 22例ENB复发病人
治疗方法
手术
•手术切除的彻底程度明显影响预后 •颅面联合手术治疗效果相对较好
Spaulding报道：
2年生存率
Kadish C期
– 颅外切除：
70% （7/10）
50%(2/4)
– 颅面联合手术： 87%（13/15）
88%(7/8)
(P<0.05)
手术
• 颅面联合手术：
– Smith 1954年首次描述 – Doyle等1971年首次用于治疗ENB – 面部瘢痕和畸形 – 围手术期及术后并发症高达26%
无
坏死
无
无
偶有
常见
钙化
可有
可有
无
无
————————————————————————————————
病 理（四）
• 低病理分级（I/II级）5年生存率为56%~80%，高 分级者(III/IV级)为25% ~40%
• S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预 后有关
染色体异常
• Riazimand 等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人 • 15q, 22q, 和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一
Anand K, et al. Laryngoscope 2003;113:2086-90
手术
• 游学俊等提出：
– 若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路 – 若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路 – 肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路 – 肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，
鉴别诊断
• 其他小圆细胞肿瘤：
– 淋巴瘤 – 小细胞癌 – 黑色素瘤 – 胚胎性横纹肌肉瘤 – 髓外浆细胞瘤 – Ewing’s 瘤 – ……
病 理（一）
• 较典型的肿瘤组织 – 均匀一致的小圆细胞 – 真菊形团或假菊形团 – 嗜酸性纤维背景
菊 形 团
病 理（二）
• 免疫组化检查 – 阳性标记：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin – 阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin
嗅神经母细胞瘤(ENB) 诊断和治疗现状
赵路军 高黎
临床特点
临床特点(一)
• 1924年首先由Berger 报道 • 病因不明 • 发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5% • 至1997年全世界共报道约1000余例 • 可发生于任何年龄
两个发病高峰：10~20岁、 50~60岁 • 男女发病相似
临床特点(二)
平均随访38个月，均无病生存
• 2001年Unger6例ENB
– 内镜下手术加γ-刀治疗： 放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy 平均随访57个月，所有病例均无病生存
颈部预防治疗
• 颈部淋巴结转移较多见
– 累积转移率20%-33% – 就诊时4%-16% – 早期病例 ≤10% – Kadish C期44%
眶、视神经、颅底及颅内脑组织
临床特点 (四)
• 颈部淋巴结转移较多见
– 累积转移率20%-33% – 就诊时4%-16% – 早期病例 ≤10% – Kadish C期44%
• 累积远地转移率可高达33%-40%
– 最常见部位为骨和肺 – 少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移
诊断及分期
Residual tumor
CR or Good PR <60 years old
Surgical resection Auto-PBSCT
Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44
化疗加放疗
• From Mar 2000 to Dec 2003 • 12 pts enrolled • After 2 cycles of chemo: CR+PR 75% • After complete treatment: CR 67% • All pts received PBSCT obtained CR
significantly (p < 0.05)
Zabel A, et al. Strahlenther Onkol. 2002 Apr;178(4):187-91 Germany
放疗
IMRT vs SCRT: 13 pts with ENB (1)
OAR Chiasm
SCRTmean IMRTmean SCRTmax
• 最常见临床表现: 鼻塞和鼻出血
– 其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障 碍、颈部肿块等
– 有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素 分泌增加和库兴氏综合征
临床特点(三)
• 临床检查:
– 位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方 – 息肉样肿物，部分肿物呈结节状 – 质地偏脆，触之易出血 – 就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼
22q的过表达
Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-63
神经生长因子受体
• 10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神经上皮 • 所有ENB病例 TrkA 和 p75 均阳性 • NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应 • 神经生长因子与ENB的发生有关，检测 TrkA 和 p75
S+R
37% 27%
Dulguerov
S 2001 390*
S+R
48% 65%
刘文胜， 唐平章， 徐国镇
S
2004
34
R
综合
33.3% 33.3% 54.5%
未发现有统计学意义，病例数少？ 病例选择？
*: 综述类文章
手术加放疗(3)
• 2000年Walch 6例ENB – 内窥镜下手术，术后 + γ-刀治疗：
31.2
54.0
45.0
Brain stem 18.0
14.4
41.4
36.6
*l-gland: lacrimal gland；#o-nerve: optic nerve
Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361
手术加放疗 (1)
S-100
AE1/AE3
CD56 NSE
病 理（三）
• Hyams 病理分级 (1988)
———————————————————————
１级
２级
３级
４级
———————————————————————
小叶结构 存在
存在
±
±
核分裂相 无
可见
较多
明显
核多型性 无
较明显
明显
非常显著
菊形团 真菊形团± 真菊形团± 假菊形团±
手术
• 前开颅联合内镜手术：Aevaiah AK et al. Boston
– Kadish A 3 cases, B 1 cases, C 3 cases – T1 3 cases, T2 2 cases, T4 2 cases – All received radiotherapy – Average follow-up: 62.3 months – Two had disease recurrence – None died of disease
Q3w×2~4
2 pts
1, no RT, alive at 2 ys 1, with RT, alive at 3 ys
3 pts RT
4 pts, no RT
CR, all alive
PD, all died
Surgery
All
+RT
alive
放疗加化疗
• 1997年 Bhattacharyya 5例 ENB
化疗加放疗
2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDP
Involved field irradiation (40-60Gy)
– 大剂量化疗加自体骨髓移植 5例 3例 5年无病生存
– 接受常规解救治疗者 14例 4例5年无病生存
化疗
Cancer 2004;101(15):2257-60
VP-16 75mg/m2
2 pts CR
11 IFO pts 1000mg/m2 PR
7 pts DDP
20mg/m2
SD
Days 1~5
放疗
IMRT vs SCRT: （2）
OAR
SCRTmean IMRTmean SCRTmax IMRTmax
R-l-gland* 13.8
12.6
22.8
17.4
L-l-gland* 10.8
8.4
17.4
15.0
R-o-nerve# 39.6
33.6
52.2
48.6
L-o-nerve# 39.6
Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44
• 颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素
– Dulguerov 复习文献报道390例ENB
• 有颈部淋巴结转移：5年生存率29% • 无颈部淋巴结转移：5年生存率64% (P<0.05)
颈部预防治疗
作者 Koka
年代 预防照射 例数 颈部LNM P
yes
12
1998
no
21
0 0.06
4
yes
11
作者 年代
Dulguer ov和
Calcater ra
1992
Morita 1993
病例 数
19
38
治疗方 法
S R+S
S S+R
局部复发 率
86% 17%
55% 19%
Foote 1993 49
S R+S
27% 14%
手术加放疗(2)
百度文库作者
年代 例数 治疗 5年生存率
Broich
S 1997 234*
采用鼻侧切开径路
游学俊等，中华耳鼻咽喉科杂志. 2003;38(3):206-209
放疗
• ENB为放疗可治愈性疾病
– Broich 165例单纯放疗的病人： 5年生存率 53.85% – Dulguerov META分析24篇文献：单纯放疗5年生存率 37%
• 单纯放疗多为晚期不能手术的病人 ！！
个参考指征
Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7
染色体异常
• 比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB
• 100%有3p的缺失和17q的过表达
• 80%有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失伴17p13, 20p and
Dulguerov TNM分期（1992）：
– T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受 侵
– T2：肿瘤累及鼻腔和／或副鼻窦（包括蝶窦）， 同时侵达或破坏筛板 – T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜 – T4：肿瘤侵及脑组织 – N0：无颈淋巴结转移 – N1：任何形式的颈淋巴结转移 – M0：无远处转移 – M1: 远处转移
可帮助ENB的诊断
Zhao SP. 湖南医科大学学报. 2003;28(1):50-52
分 期（一）
• Kadish 分期系统（1976)
– Ａ期：肿瘤局限于鼻腔 – Ｂ期：肿瘤侵及副鼻窦 – Ｃ期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围
• Foote 改良分期（1993)
– D期：颈部淋巴结或远处转移
分 期（二）
30.6
24.6
40.8
R-orbit 16.8
12.0
47.4
L-orbit 13.8
11.4
45.0
R-lens 10.2
9.6
12.6
L-lens 7.8
7.8
13.8
IMRTmax 37.2 33.0 28.8 10.8 9.0
Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361
放疗
• Stereotactically guided conformal radiotherapy
– Target coverage improved (p < 0.05) – Dose to critical structures reduced – V30 and mean dose of brain stem reduced
影像学表现
• 无特异性表现
• MRI:
– Ｔ1 加权像肿瘤信号均匀 ,与肌肉信号相近 ,但低于脑灰 质信号
– Ｔ2 加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号 – 注射造影剂后呈中等或明显强化 ,多数强化不均匀
• ＣＴ：
– 侵袭性较强 – 表现为中等较均匀密度, 轻至中度强化，也可明显强化 – 部分病例可有钙化
Monroe 2003
no
9
0 0.02
4
化疗
• 常用药物
– 顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等
• 多用于辅助治疗或术前新辅助治疗 • 单纯化疗
– 多为个案报道 – 多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人
• 化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确
化疗
• 1994年 Eden 22例ENB复发病人
治疗方法
手术
•手术切除的彻底程度明显影响预后 •颅面联合手术治疗效果相对较好
Spaulding报道：
2年生存率
Kadish C期
– 颅外切除：
70% （7/10）
50%(2/4)
– 颅面联合手术： 87%（13/15）
88%(7/8)
(P<0.05)
手术
• 颅面联合手术：
– Smith 1954年首次描述 – Doyle等1971年首次用于治疗ENB – 面部瘢痕和畸形 – 围手术期及术后并发症高达26%
无
坏死
无
无
偶有
常见
钙化
可有
可有
无
无
————————————————————————————————
病 理（四）
• 低病理分级（I/II级）5年生存率为56%~80%，高 分级者(III/IV级)为25% ~40%
• S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预 后有关
染色体异常
• Riazimand 等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人 • 15q, 22q, 和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一
Anand K, et al. Laryngoscope 2003;113:2086-90
手术
• 游学俊等提出：
– 若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路 – 若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路 – 肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路 – 肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，
鉴别诊断
• 其他小圆细胞肿瘤：
– 淋巴瘤 – 小细胞癌 – 黑色素瘤 – 胚胎性横纹肌肉瘤 – 髓外浆细胞瘤 – Ewing’s 瘤 – ……
病 理（一）
• 较典型的肿瘤组织 – 均匀一致的小圆细胞 – 真菊形团或假菊形团 – 嗜酸性纤维背景
菊 形 团
病 理（二）
• 免疫组化检查 – 阳性标记：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin – 阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin
嗅神经母细胞瘤(ENB) 诊断和治疗现状
赵路军 高黎
临床特点
临床特点(一)
• 1924年首先由Berger 报道 • 病因不明 • 发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5% • 至1997年全世界共报道约1000余例 • 可发生于任何年龄
两个发病高峰：10~20岁、 50~60岁 • 男女发病相似
临床特点(二)
平均随访38个月，均无病生存
• 2001年Unger6例ENB
– 内镜下手术加γ-刀治疗： 放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy 平均随访57个月，所有病例均无病生存
颈部预防治疗
• 颈部淋巴结转移较多见
– 累积转移率20%-33% – 就诊时4%-16% – 早期病例 ≤10% – Kadish C期44%
眶、视神经、颅底及颅内脑组织
临床特点 (四)
• 颈部淋巴结转移较多见
– 累积转移率20%-33% – 就诊时4%-16% – 早期病例 ≤10% – Kadish C期44%
• 累积远地转移率可高达33%-40%
– 最常见部位为骨和肺 – 少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移
诊断及分期
Residual tumor
CR or Good PR <60 years old
Surgical resection Auto-PBSCT
Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44
化疗加放疗
• From Mar 2000 to Dec 2003 • 12 pts enrolled • After 2 cycles of chemo: CR+PR 75% • After complete treatment: CR 67% • All pts received PBSCT obtained CR
significantly (p < 0.05)
Zabel A, et al. Strahlenther Onkol. 2002 Apr;178(4):187-91 Germany
放疗
IMRT vs SCRT: 13 pts with ENB (1)
OAR Chiasm
SCRTmean IMRTmean SCRTmax
• 最常见临床表现: 鼻塞和鼻出血
– 其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障 碍、颈部肿块等
– 有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素 分泌增加和库兴氏综合征
临床特点(三)
• 临床检查:
– 位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方 – 息肉样肿物，部分肿物呈结节状 – 质地偏脆，触之易出血 – 就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼
22q的过表达
Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-63
神经生长因子受体
• 10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神经上皮 • 所有ENB病例 TrkA 和 p75 均阳性 • NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应 • 神经生长因子与ENB的发生有关，检测 TrkA 和 p75
S+R
37% 27%
Dulguerov
S 2001 390*
S+R
48% 65%
刘文胜， 唐平章， 徐国镇
S
2004
34
R
综合
33.3% 33.3% 54.5%
未发现有统计学意义，病例数少？ 病例选择？
*: 综述类文章
手术加放疗(3)
• 2000年Walch 6例ENB – 内窥镜下手术，术后 + γ-刀治疗：
31.2
54.0
45.0
Brain stem 18.0
14.4
41.4
36.6
*l-gland: lacrimal gland；#o-nerve: optic nerve
Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361
手术加放疗 (1)
S-100
AE1/AE3
CD56 NSE
病 理（三）
• Hyams 病理分级 (1988)
———————————————————————
１级
２级
３级
４级
———————————————————————
小叶结构 存在
存在
±
±
核分裂相 无
可见
较多
明显
核多型性 无
较明显
明显
非常显著
菊形团 真菊形团± 真菊形团± 假菊形团±
手术
• 前开颅联合内镜手术：Aevaiah AK et al. Boston
– Kadish A 3 cases, B 1 cases, C 3 cases – T1 3 cases, T2 2 cases, T4 2 cases – All received radiotherapy – Average follow-up: 62.3 months – Two had disease recurrence – None died of disease
Q3w×2~4
2 pts
1, no RT, alive at 2 ys 1, with RT, alive at 3 ys
3 pts RT
4 pts, no RT
CR, all alive
PD, all died
Surgery
All
+RT
alive
放疗加化疗
• 1997年 Bhattacharyya 5例 ENB