充血性心力衰竭

2.抑制神经内分泌激素的过度激活
• （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）: 卡托普利、依那普利、培哚普利。 • （2）血管紧张素Ⅱ－受体拮抗剂(ARB)： 氯沙坦（科素亚）,颉沙坦（代文）。 • （3）β－受体阻滞剂：倍他乐克、卡维地 洛 • （4）醛固酮拮抗剂
3.加强心肌收缩力
• （1）洋地黄类药物 • （2）非强心普类正性肌力药：多巴胺、多 巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂
•
• • • • •
• 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者
• ACE抑制剂
全部心衰患者，除非有禁忌症
• 受体阻滞剂
无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者 ， 除非有禁忌症 • 地高辛 为缓解症状时加用
其他药物： (选用于某些病人)
• 醛固酮拮抗剂
• AII受体拮抗剂
利尿剂

所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都 必需应 用利尿剂。
•
•
•
右心衰竭
• • • 右心衰竭常继发于左心衰竭，为全心衰竭的一部分。单存右心衰竭 多因急性右室心肌梗死，急、慢性肺源性心脏病所引起。临床主要 为体循环淤血的表现。 症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、尿少、夜尿多、失眠、 嗜睡，重者可发生精神错乱等。 体征：水肿多出现于身体的下垂部位，重者可至全身，少数病人可 出现胸水、腹水；紫钳见于指端、口唇和耳郭等部位，较左心衰竭 时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后 期可发展为心源性肝硬化，出现黄疽；心脏体征：心浊音界向两侧 增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收 缩期吹风样杂音。 辅助检查：①X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清 晰。②中心静脉压增高，常超过1.4kPa(14cmH2O),（正常值（6－ 12 cmH2O））。③臂－肺循环时间延长（正常值4－8秒），如伴 有左心衰竭，则臂－舌循环时间也延长。

推荐剂量：
应尽量避免应用的药物：
• 大多数钙拮抗剂 • 大多数抗心律失常 药 • 非类固醇抗炎药
钙拮抗剂在心衰治疗中的作用

由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类
药物
不宜用于心衰治疗

考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高
血压，
在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在
现有
供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非

心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB
受体阻滞剂
• 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症
• 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力
药的 NYHA IV 级心衰患者 • EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 • 近期心肌梗死的患者
洋地黄在心力衰竭治疗中的应用

应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，
应与利尿剂、ACE拮抗剂和β阻滞剂联合应
用。

地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动 患者，尽管β阻滞剂可能对运动时心室率增 加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作 用，因 而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级

单纯的血管扩张剂，由于激活神经内分
而使：

心衰恶化
增加病死率
• • •
• • • • • • •
舒张功能衰竭
• • • 病理状态下，心脏松弛性能和僵硬度受影响，如高心病、冠心病、肥厚性心 肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎等以舒张期充盈不足和障碍为特征的心 力衰竭。舒张功能衰竭可单独存在，也可与收缩功能衰竭同时存在。 【诊断】 病史与症状常患有影响右室松弛性和僵硬度的疾病史，出现静息或劳力性呼 吸困难，腹胀、尿少、双下肢水肿等症状。舒张功能衰竭可与收缩功能衰竭 同时存在，故出现症状对诊断的特异性不高。 体征单存或早期舒张功能衰竭特异性特征不多，肺呼吸音减低，可闻湿口音， 心浊音界常无扩大，可有舒张期奔马律与原发心脏病体征同在。 辅助检查①X线②心电图③心机械图④超声心动图 【治疗】 一般治疗 治疗病因如降血压、降血脂、减轻体重、加强休息等。 药物治疗①洋地黄类药物②利尿剂③血管扩张剂④Ca+通道阻滞剂⑤β－受体 阻滞剂⑥血管紧张素转换酶抑制剂 改善心肌缺血，逆转心肌肥厚，增加心室舒张期顺应性，故是治疗舒张功能 衰竭较理想的药物。
4.其他治疗：
• ①吸氧 • ②防止和纠正电解质紊乱。
• 5.难治性心力衰竭的治疗如经上述治疗，心力衰 竭仍不能控制，应寻找原因：①排除其他并发症 及合并症，如肺部感染、亚急性感染性心内膜炎、 肺梗死、肝硬化、隐性甲状腺功能亢进、贫血等。 ②考虑有无内科基本病因，如风湿活动、快速心 率失常等。③洋地黄剂量是否合适。④利尿剂及 血管扩张剂的使用是否恰当。⑤有无使用负性肌 力药物，如普蔡洛尔等。⑥有无电解质紊乱。 • 6.去除病因积极治疗病因和诱因。
急性心力衰竭
• • • • 急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿。可见于急性心肌梗死、 高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。 【诊断】 症状 突感胸闷、呼吸困难、被迫端坐、咳嗽、咳出大量白色粉红色泡沫样痰，严重者 可有大量泡沫样液体由口鼻涌出。 体征 焦虑恐惧、烦躁不安、面色苍白、口唇紫钳、大汗淋漓、四肢湿冷、两肺慢布湿 口音，心尖部可闻及舒张期奔马律，脉搏细弱，血压下降，可因体克或窒息而致死。 【治疗】 身体位置 取坐位，两腿下垂，以减少静脉血回流。 给氧 鼻管或面罩给氧，流量6L-8L/分。可使氧气通过20％－30％乙醇或1％硅酮液后再 吸入，去泡作用较好。 镇静 吗啡10mg或哌替啶50mg，皮下或肌注。 利尿 吠塞米或依他尼酸，静注，低血容量时忌用。 强心药：毛花普丙或酷毒毛花苷 血管扩张剂 硝普钢、酚妥拉明 氨茶碱0.259，用10％葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静注。 糖皮质激素氢化可的松100嘿－200嘿，或地塞米松5嘿－10嘿，加入葡萄糖液中，静 滴。 其他积极治疗源发病和诱因。
心衰加重的非致死性住院率：危险性降低
36%
ACE抑制剂

所有心衰患者(包括NYHA 均应
I级无症状患者)
给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。

ACE抑制剂必需无限期的持续应用。

根据临床试验结果，建议应用较大剂量。
ACE inhibitors are now considered t o of a heart b failure n
瓣 入 病
变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介 治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据
应用神经内分泌拮抗剂，如 ACE 抑制剂，
β 受
体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收
缩来自百度文库性
心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心


利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。
利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达 到目标 前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速 度。但
醛固酮受体拮抗剂
临床试验表明，可降低重度心衰患者
的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑
应用。
醛固酮受体拮抗剂

研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中
起重要
作用。


ACE抑制剂合并β阻滞剂治疗心 衰 每治疗21例可防止1例死亡
ARB 在心衰的应用

ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于 ACE抑制剂 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病 人
不宜用ARB取代

可用于不能耐受ACE抑制剂的病人

ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高
血 钾及恶化肾功能
Circulation 2000
e and y
a cornerstone in the management of most forms m
Braunwald forms of cardiac hypertrophy &Bristow
39个试验结果总结

迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：
分
类
• 根据发病过程：急性和慢性心力衰竭 • 根据心功能受损的情况：收缩功能衰竭和 舒张功能衰竭。
慢性心力衰竭
• • • • 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 鉴别诊断左心衰竭需与支气管及肺部疾病 鉴别；右心衰时，需与心包疾病、肝硬化 等鉴别。
左心衰竭
• 左心衰竭多见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病，主动 脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。急性肾小球肾炎和风湿性心肌炎是 儿童和青少年引起左心衰竭的常见原因。二尖瓣狭窄和关闭不全是 引起左心房衰竭的常见原因。临床主要为肺循环淤血的表现。 症状：①呼吸困难。②咳嗽、咯血。③乏力、倦怠、心悸，严重脑 缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。 体征：除原有心脏病的体征外，可有心率增快、舒张早期奔马律、 交替脉、肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺基底部闻及湿口音。少数 患者可产生胸水，右侧多见。 辅助检查：①X线示心影增大，肺门阴影扩大，肺静脉淤血、肺动 脉血液重新分布。②心电图可示左室肥厚及ST及T改变。③超声心 动图示左心室内径增大，室壁活动振幅减低。④血流动力学检测， 左室舒张压常高于2.0kPa(15mmHg),如高于4.0kPa(30mmHg)即可 发生肺水肿。正常不超过1.6kPa(12mmHg)。⑤血循环时间测定示 臂－舌循环时间延长（正常值为8－16秒）。
已被排除在心衰常规治疗之外
二硝酸异山梨醇合并肼屈嗪
V-HeFT
I 试验 II 试验
可降低心衰患者死亡率 但不降低住院率
V-HeFT
扩血管剂联合应用组： 改善LVEF和运动耐量
优于依那普利组

依那普利组： 组
较扩血管剂联合应用
死亡危险性下降28%

美国FDA未批准二硝酸异山梨醇合并肼屈嗪用于治 心力衰竭，不论单用或合用
所有瓣膜疾病的心衰患者均应 对手术治疗作出评定
瓣膜性心脏病心力衰竭
瓣膜性心脏病患者，主要问题是
瓣膜本
身有机械性损害，任何内科治疗或药 物均不 能使其消除或缓解。实验研究表明单 纯的心 肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，
国际上较一致的意见是：
所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰 竭
(NYHA II 级及以上 ) ，以及重度主动脉
血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用： 低K＋、 低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、 诱发
RALES Mortality Trial

1663例严重心衰患者：
螺旋内酯+常规治疗 (n=822)
安慰剂+常规治疗 (n=841)

结果：
总死亡率：危险性降低 29%
心源性死亡率：危险性降低
31%
•
全心衰竭
• 全心衰竭同时存在左、右心衰的临床表现， 早期可表现为左或右心衰竭。无症状心衰， 也称隐匿性心衰，是早期心衰或有症状心 衰好转后的无症状期心衰。
治疗
• • • • • 1.减轻心脏负荷 2.抑制神经内分泌激素的过度激活 3.加强心肌收缩力 4.其他治疗： 5.难治性心力衰竭
1.减轻心脏负荷
疗
未证实有效、不推荐应用的药物： • 间歇静脉滴注cAMP依赖性的
正性肌力药
•营养药、激素治疗
cAMP正性肌力药的静脉应用

由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的 毒性， 不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类 正性 肌力药

对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后
心肌
抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰 竭可 考虑短期支持应用3~5天
充血性心力衰竭
定
义
• 心力衰竭是由于各种病因致心肌病变或心脏负荷 过重，心肌收缩功能和（或）舒张功能减退，心 排血量减少，以致不能满足机体代谢的需要，通 过神经内分泌变化，发生一系列的病理生理反应， 临床上出现以肺循环和（或）体循环淤血及器官 组织血液灌注不足的综合征。
• 常见诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液 过多过快、妊娠或分娩、洋地黄服用过量等。
8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。
所有 入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%， 在利尿 剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。

结果：都能改善临床情况。 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降 24%
(95%可信限13~33%)

ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡
• 休息，限制体力活动。 • 限制钠盐摄入。 • 利尿剂：①曝嗦类和氯曝酮。常用氢氯曝嗦②高效利尿剂， 如吠塞米、布美他尼、依他尼酸③保钾利尿剂：螺内酷 • 利尿剂需注意合理应用，观察出入量，防止血容量降 低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。 • 血管扩张剂：硝普纳、酚妥拉明、硝酸甘油、硝酸异山梨 酯、单硝酸异山梨、醇酯、肼苯哒嗪、哌唑嗪、卡托普利、 硝苯吡啶。