焦建军老师新讲义

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病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、 4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医 嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
• 例二
– 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 €
• 例三
– – – – – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 € 额外的机械通气10天，总价格18300 €
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入院（时）情况
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患
•
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者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸 细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦 诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定， 或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺 恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物” 入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出 院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
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31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
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颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计， 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫 生服务机构/乡镇卫生院名称。
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DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
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反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
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为什么首页诊疗信息重要
• 例一
– 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 €
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前
言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组 结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码） 是DRGs分组的主要依据
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切口
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
DGR在德国
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规范住院病案首页填报工作
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北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号 《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的 相关要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床 版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称 及手术、操作名称。 1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
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入院（时）情况
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例
•
如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎 的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊 断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心 肌梗死。
正确填报病历首页数据
焦建军
卫生部中日友好医院
病案首页项目设计原则
1. 2. 3. 4.
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、 诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 （如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要 求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如： TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
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离院方式
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患 者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由 医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。