手术资质授权申请表
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手术资质授权申请表
科室： 姓 名 性 别 出生年月 进院时间 学 位 取得职称时间 职 称 取得学位时间 申请等级：□一级 □二级 □三级 □四级 推荐人（推荐信附后） 推荐人姓名 职 称 推荐人姓名 职 称 本人陈述
手术名称
完成准入规定手术情况汇总表 指标数 完成数
病案号
第 1 页，共 2 页
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字： 申请日期： 科室手术资质评定小组意见：
科主任签名： 日 期： 医务部审核意见：
科长签名： 日 期： 医院手术权限管理委员会专家组意见：
主持人签名： 日 期： 分管院长审批意见：
分管院长签名： 日 期： 备注：
第 2 页，共 2 页
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科室： 姓 名 性 别 出生年月 进院时间 学 位 取得职称时间 职 称 取得学位时间 申请等级：□一级 □二级 □三级 □四级 推荐人（推荐信附后） 推荐人姓名 职 称 推荐人姓名 职 称 本人陈述
手术名称
完成准入规定手术情况汇总表 指标数 完成数
病案号
第 1 页，共 2 页
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字： 申请日期： 科室手术资质评定小组意见：
科主任签名： 日 期： 医务部审核意见：
科长签名： 日 期： 医院手术权限管理委员会专家组意见：
主持人签名： 日 期： 分管院长审批意见：
分管院长签名： 日 期： 备注：
第 2 页，共 2 页