安徽某电厂“10.24”人员触电事故调查情况的报告

安徽某电厂“10.24”人员触电事故调查情况的报告2019年10月24日10时13分，某电厂电气高压班在公用6kV开关室内进行6kV01A段母线绝缘套管更换工作，11时10分,一人触电，送医院抢救无效，12时32分死亡。

事故发生后，集团公司安全环保监察部、火电运营管理中心有关人员立即赶赴事故现场，进行事故调查工作。接到事故报告后，立即成立了以总经理为组长的事故调查组，展开事故调查工作。

现将有关事故调查情况汇报如下。

一、公司简介

该电厂一期工程（#1、2机组2×300MW）1992年底开工，先后于1995年、1996年底建成发电。二期扩建工程（#3、4机组2×300MW）分别于2006年7月、11月投产。四台机组于2011年全部完成增容改造，额定出力均增容至330MW，现总装机容量为1320MW，总投资49.5亿元。

二、事故经过

10月24日上午，集控运行四值人员接班后按电气第一种工作票（票号：SWMG-2019-10-47162，工作内容：6kV01A段母线绝缘套管更换）要求布置现场安全措施，将公用6kV开关室内6kV01A段母线由冷备用转检修。10月24日10时13分，工作票许可人刘某向工作票负责人交代安全措施，履行工作票开工手续。

该工作票负责人为王某，工作班成员为王某（死者，电气高压班班长）等6人，其中秦怀胜未到工作现场。10时20分，王某在公用6kV开关室内对工作班成员进行安全风险交底，并布置绝缘套管更换工作任务，提醒注意事项。王某安排闵某、徐某、刘某进行母线绝缘套管的更换，安排王某某、王某在地面进行工具、备品的传递配合工作。随后，王某带领闵某、徐某

在6kV01A段的01A-13、01A-14、01A-15间隔柜顶拆上盖板，刘某在01A-13、01A-14、01A-15间隔拆后柜门。

王某某和王某传递完工具和3只绝缘套管后，王某某安排王某进行试验仪器接线。王某完成接线起身后看到6kV01A段工作电源进线601开关在过道位置，王某某带领王某对601开关本体进行绝缘和耐压试验。试验结束后王某某将601开关向西推了些距离，要求王某对601开关本体清灰，王某随即开始对601开关本体清灰。

11时10分，现场工作人员王某、闵某、王某、刘某、徐某等人听到响声，发现王某某半身在601开关柜内，右手臂处和安全帽着火，判断是人员触电，确认601开关间隔内上下活门挡板在关闭状态后，立刻边灭火边救人。此时检修维护部电气主管曹某来现场检查，立即投入对王某某的心肺复苏急救，同时拨打120急救电话，汇报部门及公司领导。

11时18分，公司总经理、生产副总经理接到报告后抵达现场，继续组织持续抢救，并启动应急预案，向公司董事长汇报了情况（公司董事长得到报告后，立即从出差地合肥返回公司组织事故救援工作）。

11时35分，120救护车抵达，将伤者王某某送往中心医院抢救。

12时32分抢救无效，医院宣布伤者王某某死亡。

事故发生后，公司立即停止了所有现场检修工作，成立了事故处理工作组，包括事故调查配合小组、事故善后处理小组、安全生产稳定小组、对外联络协调小组，全面协调此次事故调查及善后处理工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因：

601开关柜上间隔连接6kV01A段母线，上触头不带电；下间隔为#01高备变A分支，下触头带电。上下间隔触头均由活门挡板隔离。王某某进入601开关柜带电下间隔，发生触电。

（二）间接原因：

1．工作票制度执行不严。

6kV01A段母线绝缘套管更换工作内容中，未包含601开关本体检修任务，王某某作为工作班成员，擅自增加工作内容，扩大工作范围。违反《电力安全工作规程》（发电厂和变电站电气部分）第5.3.11条。

2．现场作业监护不到位。

工作票负责人王某未对现场工作人员进行有效监护，对王某某在做601开关本体绝缘耐压试验准备工作和移出601开关过程，未能及时发现并制止，违反《电力安全工作规程》（发电厂和变电站电气部分）第5.6.2条。

3．工作班成员安全意识淡薄。

作业过程中，工作班成员均未注意到王某某的违章行为，没有严格执行“四不伤害”原则，工作班成员安全意识淡薄，安全互保意识差。

四、暴露问题

（一）“三票三制”制度执行不到位。

工作票签发人、负责人、许可人安全职责履行不到位。工作票签发人未对工作地点保留带电部分或注意事项做出说明，对安全措施的完备性把关不严；工作票许可人也未对工作地点保留带电部分和安全措施进行补充。工作票负责人履行现场监护职责不到位，未能对工作班成员的违章作业进行及时制止；工作班成员王某某擅自扩大工作范围，作业人员对“三票三制”制度执行不到位。

（二）现场安全管理不到位。

检修工作中，工作票负责人参加具体工作，未有效履行监护工作的职责。现场安全管理相关人员对现场存在的安全隐患和违章行为失察，对现场监管和检查力度不够，到岗到位制度执行不到位。

（三）人员安全意识淡薄。

作业人员安全技能欠缺，对6kV01A段工作电源进线601开关下触头带电存在误判，对于电力安全生产缺乏敬畏之心，作业过程中随意增加工作内容，安全意识淡薄。安全教育不够、安全意识不强，管控措施没有真正落地。

（四）危险源辨识及风险预控落实不到位。

在进行6kV01A段母线绝缘套管更换作业中，作业人员对工作区域的危险源辨识不充分，未按要求进行人身安全风险分析，导致风险管控措施未得到有效落实。

五、整改措施

事故发生后，公司立即停止现场所有检修作业，开展了安全管理和检修作业安全大检查，制定16项隐患排查治理措施，从风险作业管控、“三票三制”执行、“三重大”到岗到位、特种作业许可、安全责任落实等方面进行全面梳理和排查。

（一）对“三票”执行的规范性进行全面梳理。利用停工时间，对在已开工状态的工作票进行逐一排查、逐一复核，检查工作票签发及办理过程是否规范，风险预控交底是否正常，安全措施是否全面，措施执行是否到位，工作令、文件包、“三措一案”是否完备，是否存在超工作范围作业，是否存在“搭票”作业现象。对存在问题的检修作业立即整改，整改不合格一律不得开工，合格一项复工一项。

（二）对现场安全警示标志及电气“五防”闭锁进行全面排查。重点检查了现场电气设备的名称编号完整、准确，电气“五防”闭锁功能完好，