心衰心脏再同步(CRT)治疗
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见
宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
49%
左室功能正常 8%
左室收缩功能受 损
中重度心衰
心室不同步的发 病情况和预后
34%
24%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
–无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发 性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。
心衰流行病学
• 中国成人患病率为 : 0.9% • 估计中国心衰总人数约为 585万
– – – –
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
• CRT 心 脏 再 同 步 治 疗 (Cardiac Resynchronization Therapy) 又 称 为 双 心 室 起 搏 治 疗 ( Biventricular Pacing)心力衰竭 • 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。
• 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体 现。
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
心脏不同步对预后的 影响
100
QRS Duration (msec)
< 90 90-120
Cumulative Mortality (%)
90
80
120-170
170-220
70
> 220 0 60 120 180 240 300 360
– – 前瞻性, 非随机 终点 : 安全性 , 有效性&可行性 单盲,随机, 交叉 第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk) 双盲，随机, 交叉 第一终点: 功能性 第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流 前瞻，随机，1:2:2分组 第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点
•
MUSTIC
– –
•
MIRACLE /MIRACLE ICD
A:植入前左室 收缩末期容积
B:植入一月后左 室收缩末期容积
二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少， 心室重塑开始得到逆转，心功能恢复
ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征
NYHA III/IV QRS 130 msec 左室舒张末期直径55mm LVEF 35% 药物治疗效果不佳，仍有症状
• 经静脉途径
• 通过冠状静脉窦
• 需要特殊电极递 送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
冠状窦电极
右室电极
植入后胸片变化
左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小
植入前后心电图变化 治疗前 治疗后
治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心 室收缩不同步得到纠正
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的
心衰右室先起搏，然后左室起搏，
导致心脏工作效率下降
Cardiac Dysynchrony: CRT
Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization
Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization
Why CRT?
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. • 目前对心衰没有非常好的解决方案 • 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 • LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 • CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 -降低所有原因的死亡率 2003 J Heart Lung Transplant 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA
•
Cardiac resynchronization
•
Implantable cardioverter-defibrillator
•
Left ventricular assist devices
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?
LOREM IPSUM DOLOR
中国共36万患者适合CRT治疗！！！
Update of Clinical Trials
Heart failure
Therapeutic Options in CHF
Drugs Genes Devices
探索中
Devices For Longterm Management of CHF
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
中国CRT 病人数估算
30% 舒张性
585百万 CHF
70% 收缩性 410万
70% NYHA I/II
70% QRS<120ms
30% NYHA III/IV 120万
30% QRS>120ms 36万 CRT
70% 没有 AF 24万 CRT
30%有 AF, 12万 双心室起搏
500 400
Meters
*
*
*
**
300 200 100 0 1 Month N=62 3 Months N=52 6 Months 12 Months N=54 N=24
使InSync 通过FDA
QRS波宽度下降
*
180 120 60 0 1 Month N=82 3 Months N=65 6 Months N=67 12 Months N=30 Baseline Follow-up
*
*
*
milliseconds
* p < 0.001 versus基线值
6分钟行走距离增加
心衰心脏再同步（CRT)治疗
浙江大学医学院附属卲逸夫医院
主要内容
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. • What is CRT? • Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？
– Do CRT just improve functional status ? – Update of Clinical trials and Reviews – Procedures and tips
• How to do an CRT operation?
• Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?
84 II/ III / IV < 35% >130 ms
1634 II/ III / IV < 35%
-
-
*** 所有病人均采用ACEI/ARB治疗
InSync
基线 成功植入 CRT 中期随访 12个 月随访
• 独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究
• 结论： 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
• 实际 •计划
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MUSTIC SR PATH CHF
CARE HF MIRACLE ICD II
COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
• 方法
• 心膜外途径
• 需要开胸 • 创伤大
60
Days in Trial
心衰会有什么感 觉?
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.
什么是CRT治疗？
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
– – –
•
COMPANION
– –
心脏再同步化治疗临床
入选标准
InSync MUSTIC MIRACLE InSyncICD Meta
N NYHA LVEF QRS 6M-W
103 III / IV < 35% >150 ms < 450m
131 III < 35% >150 ms <450m
453 III / IV < 35% >130 ms <450m
限制患者日常生活能力…
利尿剂, ACE 抑制剂
好比减轻货车上的货物
ß受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量 限制速 度 最小
地高辛
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 就像放在毛驴前面的萝卜， 吸引毛驴快跑
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
心脏再 同步化治疗临床 试验
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. • InSync /Insync ICD
宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
49%
左室功能正常 8%
左室收缩功能受 损
中重度心衰
心室不同步的发 病情况和预后
34%
24%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
–无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发 性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。
心衰流行病学
• 中国成人患病率为 : 0.9% • 估计中国心衰总人数约为 585万
– – – –
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
• CRT 心 脏 再 同 步 治 疗 (Cardiac Resynchronization Therapy) 又 称 为 双 心 室 起 搏 治 疗 ( Biventricular Pacing)心力衰竭 • 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。
• 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体 现。
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
心脏不同步对预后的 影响
100
QRS Duration (msec)
< 90 90-120
Cumulative Mortality (%)
90
80
120-170
170-220
70
> 220 0 60 120 180 240 300 360
– – 前瞻性, 非随机 终点 : 安全性 , 有效性&可行性 单盲,随机, 交叉 第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk) 双盲，随机, 交叉 第一终点: 功能性 第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流 前瞻，随机，1:2:2分组 第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点
•
MUSTIC
– –
•
MIRACLE /MIRACLE ICD
A:植入前左室 收缩末期容积
B:植入一月后左 室收缩末期容积
二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少， 心室重塑开始得到逆转，心功能恢复
ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征
NYHA III/IV QRS 130 msec 左室舒张末期直径55mm LVEF 35% 药物治疗效果不佳，仍有症状
• 经静脉途径
• 通过冠状静脉窦
• 需要特殊电极递 送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
冠状窦电极
右室电极
植入后胸片变化
左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小
植入前后心电图变化 治疗前 治疗后
治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心 室收缩不同步得到纠正
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的
心衰右室先起搏，然后左室起搏，
导致心脏工作效率下降
Cardiac Dysynchrony: CRT
Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization
Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization
Why CRT?
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•
Cardiac resynchronization
•
Implantable cardioverter-defibrillator
•
Left ventricular assist devices
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?
LOREM IPSUM DOLOR
中国共36万患者适合CRT治疗！！！
Update of Clinical Trials
Heart failure
Therapeutic Options in CHF
Drugs Genes Devices
探索中
Devices For Longterm Management of CHF
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中国CRT 病人数估算
30% 舒张性
585百万 CHF
70% 收缩性 410万
70% NYHA I/II
70% QRS<120ms
30% NYHA III/IV 120万
30% QRS>120ms 36万 CRT
70% 没有 AF 24万 CRT
30%有 AF, 12万 双心室起搏
500 400
Meters
*
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**
300 200 100 0 1 Month N=62 3 Months N=52 6 Months 12 Months N=54 N=24
使InSync 通过FDA
QRS波宽度下降
*
180 120 60 0 1 Month N=82 3 Months N=65 6 Months N=67 12 Months N=30 Baseline Follow-up
*
*
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6分钟行走距离增加
心衰心脏再同步（CRT)治疗
浙江大学医学院附属卲逸夫医院
主要内容
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– Do CRT just improve functional status ? – Update of Clinical trials and Reviews – Procedures and tips
• How to do an CRT operation?
• Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?
84 II/ III / IV < 35% >130 ms
1634 II/ III / IV < 35%
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*** 所有病人均采用ACEI/ARB治疗
InSync
基线 成功植入 CRT 中期随访 12个 月随访
• 独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究
• 结论： 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
• 实际 •计划
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MUSTIC SR PATH CHF
CARE HF MIRACLE ICD II
COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
• 方法
• 心膜外途径
• 需要开胸 • 创伤大
60
Days in Trial
心衰会有什么感 觉?
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.
什么是CRT治疗？
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
– – –
•
COMPANION
– –
心脏再同步化治疗临床
入选标准
InSync MUSTIC MIRACLE InSyncICD Meta
N NYHA LVEF QRS 6M-W
103 III / IV < 35% >150 ms < 450m
131 III < 35% >150 ms <450m
453 III / IV < 35% >130 ms <450m
限制患者日常生活能力…
利尿剂, ACE 抑制剂
好比减轻货车上的货物
ß受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量 限制速 度 最小
地高辛
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 就像放在毛驴前面的萝卜， 吸引毛驴快跑
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
心脏再 同步化治疗临床 试验
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. • InSync /Insync ICD