成人脊柱手术的麻醉1

成人脊柱手术的麻醉

成人脊柱手术的种类很多，损伤后或脊柱肿瘤病人的脊柱固定术、脊柱侧凸矫形术等脊柱大手术的麻醉对麻醉医生是一个挑战。许多在20年前因为技术原因无法实施的手术，现在已变得越来越普遍，但这些病人术前大都存在严重的心肺合并症，其气道管理也相当困难，以及冗长的手术时间及大量的失血对病人的影响、术后的镇痛等都值得人们探讨。术中脊髓节段功能检测技术的进步使该类病人术后神经并发症的发生率大大降低，麻醉医生在利用这些检测技术方面扮演着重要的角色。

脊柱手术的种类很多，无论成人或婴幼儿，都可能以择期或急症的形式行脊柱手术。脊柱手术的原发病大致可分为五类：创伤，如脊柱不稳定性骨折；感染，如椎管脓肿；恶性病变（转移或原发疾病伴有脊柱不稳定、疼痛、及神经并发症等症状）；先天或自发性疾病，如脊柱侧凸；脊柱退行性疾病。2001-2002一年间英国实施了25000例脊柱手术。[112]手术部位可位于脊柱从颈段至腰骶段的任何部位。既有椎间盘镜下椎间盘切除术等小手术也有涉及多个椎管节段伴有大量失血的大手术。骨切开术是解除局部压迫的手术，内固定术是在损伤脊柱部位的上下加固定钢板等器械，而对于脊柱侧凸病人则实行涉及多个脊椎阶段的骨分离术。手术可以经前路、后路或术中改变病人的体位，一般伴有大量的失血。

这类手术对麻醉医师的挑战是术中利用各种脊髓功能检测技术在保证对脑和脊髓组织氧供的基础上提供最佳的手术条件。

病理生理

脊柱侧凸

脊柱侧凸指脊柱向侧面弯曲及旋转的畸形，发病率约为4%。[98]约70%病人为先天性，男女比例为1：4（表1）。通常在脊椎胸段Cobb角大于50。或腰段Cobb角大于40。时需要手术。手术的目的是阻止病变的进程或至少部分的纠正脊柱的畸形，以避免心肺功能的进一步恶化。如任其发展，病变一般进展迅速，在病人四五十岁时就会因肺动脉高压、右心衰竭或呼吸衰竭等并发症而对病人的生命造成威胁。[85]

表１脊柱侧凸常见病因（摘自Kafer[49]）

自发性（70%）

先天性脊髓或椎管发育异常

神经肌肉疾病（15%）神经性：脑瘫脊髓空洞症小儿麻痹后遗症

肌源性：肌营养不良多发性神经纤维瘤Friedrich’共济失调

间叶组织疾病类风湿性关节炎马凡氏综合症

代谢性骨病骨质疏松症佩吉特病（OI）

肿瘤原发或继发脊柱肿瘤

创伤或手术骨折化疗后术后

感染结核骨髓炎

肌病

肌营养不良和中枢性麻癖是脊柱侧凸的重要病因。在肌营养不良性疾病中以杜兴肌营养不良(DMD)最常见，在新生男婴中的发病率约为1/3300，它是一种影响骨骼肌、平滑肌及心肌的隐性伴性遗传病。病人因缺乏一种膜支架蛋白而表现为“肌营养不良”，其典型临床表现为患儿在2至6岁时逐渐出现近端肌群无力症状。大于1/3的病人存在智力障碍。[73]病人心脏异常的发病率高达50%-70%。在病变后期逐渐出现扩张性心肌病合并二尖瓣关闭不全。心律失常常见，50%以上的病人存在心传导束异常。病人术中发生心跳骤停已有报道，有的病人经积极复苏而存活，[92]有的病人复苏失败。[99]手术可以提高病人的生活质量，减缓呼吸功能恶化的进程，提高病人生活的信心。[26]

肌营养不良病人对非去极化肌松药敏感，该类病人应用司可林可能导致严重的高钾血症。

肿瘤

大多数医生对原发或继发的脊柱或脊髓肿瘤越来越倾向于手术治疗，其目的是缓解疼痛、解除压迫、阻止进一步的神经损害及稳定脊柱。病人大都体质较差、生理储备减少。

该类病人中呼吸系统并发症常见，[105]包括感染、胸膜积液及因使用烷化剂或抗代谢药所引起的肺毒性，继发于化疗所引起的心肌损害也很常见。高血钙症及抗利尿激素分泌增多常见，后者多见见于肺小细胞癌、前列腺癌、胰腺及中枢神经系统肿瘤。

急慢性疼痛在该类病人中常见。病人大都有长期服用阿片类镇痛药或非甾体消炎镇痛药史，与阿片类耐受性相关的药效学改变或由肝药酶异常所致的药代学等改变使该类病人术中或术后镇痛药的需要量增加。

脊柱创伤

脊柱严重损伤的病人大都在脊休克期接受手术治疗，脊休克发生于损伤即刻，一般持续

3周以上。[36]许多椎管肿瘤病人也表现为一定程度的脊髓功能损害。临床严重程度取决于受损的脊髓阶段水平。受损脊髓阶段水平以下的交感神经冲动被阻断，所支配的小动静脉舒张导致病人低血压，T6或以上的脊髓受损后支配内脏血管床的交感神经缺失，低血压的情况更突出。支配心脏的交感神经发自T6-T2水平，如果这以上的脊髓受损，则支配心脏的交感神经缺如，而支配心脏的副交感神经（迷走神经）因是颅神经其功能仍然保留从而导致严重的心动过缓。如颈髓完全离断因全部交感传出神经受阻将引起严重的低血压。

在损伤脊髓节段以上仍有交感神经支配，作为躯体下部血管舒张所致低血压的代偿，躯体上部的血管收缩并可能发生心动过速。输液扩容对脊髓损伤后低血压收效甚微，并有导致肺水肿之虑。应用血管收缩剂可收到较好的效果。在应用前应排除并存其他部位损伤引起的出血等其他一些低血压的诱因。在这类病人低氧或喉及气管内操作将引起严重的心动过缓。正压通气因回心血量进一步减少将使血压显著下降。

低至中段的颈髓损伤虽不影响膈肌但肋间肌及腹肌麻痹，导致咳嗽无力、肋骨矛盾运动，肺活量减少至50%以上（深吸气量减少至70%，补呼气量减少至20%），功能残气量降至85%，主动呼气消失。[67]脊髓损伤病人同时伴有胃排空延迟、体温调节紊乱及静脉血栓栓赛的危险增加。在脊髓损伤48 h后应用司可林可引起高钾血症。[36]

自主神经反射紊乱在脊髓损伤后将存在3-6周，表现为损伤脊髓节段以下所发出的神经受刺激时（如刺激直肠、尿道及腹膜等），将会引起低血压和心动过速等显著的反应。T7以上的脊髓损伤有85%的病人合并严重的心功能失常。[5]

麻醉前访视

术前访视病人应着重了解病人的呼吸、心血管及神经系统的情况，因这些系统都可受到即将手术的原发病的影响。

气道

对术中可能遇到的潜在的气道管理上的困难应有充足的认识，特别是行上胸段和颈椎手术的病人。对有气管插管困难史、颈部活动受限、颈椎稳定性破坏等情况的病人更应详细的检查。稳定性指脊柱在生理限度内抵抗能引起神经损害的外力的能力。麻醉医师在术前和外科医师共同探讨病人脊柱的稳定性是很有必要的。脊柱稳定性既可通过询问病史或查体评估，也可借助于影像学检查，如颈椎侧位或曲/伸位平片、CT、MRI等。脊柱稳定性取决于韧带和椎骨两个因素，但单独通过X-平片不一定能发现这两个因素的损伤。出现下列因素时可认为脊柱C2以下不稳定或存在隐患：1.椎管前或后部上述两因素被破坏；2.在侧位平片上锥体相对于相邻的锥体平移大于3.5mm；或3.锥体相对于相邻锥体旋转移位大于11。。在C2以上，脊柱不稳定的指征包括：寰椎横韧带破坏（在侧位平片上表现为寰椎前角后突与齿状突间距大于3mm）；Jefferson爆裂骨折；寰枕韧带断裂或枕骨髁骨折等。

一些遗传性疾病如DMD病人可伴有舌体肥大，头颈部肿瘤的放疗可造成喉镜显露声门困难。术前必须对上述因素认真考虑以决定对病人采用快诱导或清醒插管。

最低标准较高标准

气道颈椎仰／伸侧位平片颈椎

呼吸系统胸片动脉血气分析肺功能检查

基本肺活量非弥散功能检查

心血管系统ECG 超声心动图多巴酚丁胺刺激后超声心动图

铊放射性同位素扫描

血液血常规凝血常规肝功

配血电解质