颅脑外伤与认知功能障碍

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常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及 知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。 成年患者在伤后6个月内开始恢复，一般需2年左 右功能渐稳定。 儿童患者预后较好，短期内恢复良好。 颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影 响巨大。 世界各国一个严重的社会问题。
脑损伤后认知功能障碍的机制
3-3、记忆力的评定 、
韦氏记忆量表(WMS)进行评定。 简单方法： ① 机械记忆： 倒背数字，题为3-8-5，复述5-8-3。最多7位数，记分方 60 法以正确的最多位数为准，时限为60秒。 ② 视觉再生； 看一幅画30秒，然后将其盖上，在纸上默画出来，时限 为120秒。 ③ 规律记忆： 从1起，每次加3。如1、4、7……数到40停止。记录错 误次数和数到40所需时间。
3-5、思维的评定 、
① 找规律(从图形、数字中) ② 将排列的字、词组成一个有意义的句子 ③ 逻辑推理 6、严重认知障碍的评定 简明精神状态检查(MMSE)
3-6、严重认知障碍的评定 、
简明精神状态检查(MMSE)
3-7、认知障碍的成套测验 、
（1）HBB神经心理成套测验(HRB) 1947年由美国心理学家在研究脑行为时 制定的一套综合性能力测验，评定认知功能 和脑损伤程度(慢性期)的神经心理学测验。 （2）LOCTA认知功能的成套测验(LOCTA) 评定脑外伤认知功能障碍的成套测验， 内容分为四大类：定向力、知觉、视运 动组织及思维运作检查，共20项测验。
1、昏迷和无意识期的康复 、
康复目标： 尽可能排除影响意识恢复的因素， 防治各种并发症（肢体挛缩、压疮、肺 部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓 等）
促醒治疗： 1、音乐刺激： 选择患者比较熟悉、喜爱的音乐 2、穴位刺激： 选择头针、体针及特定促醒的穴位 3、语言刺激： 患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的语言 4、感觉刺激： 治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、 抚摩及其他皮肤及关节刺激
（4）意念性失用 意念中枢受损时不能产生运动的意念， 即使肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也 不能产生运动。 对复杂精细动作失去正确观念，各种基 本动作的逻辑顺序紊乱。 患者能完成分解动作，但不能完成完整 的动作。
（5）意念运动性失用 意念中枢与运动中枢之间联系受损 运动的意念不能传达到运动中枢，因此 患者不能执行运动的口头指令，也不能模仿 他人的动作。 由于运动中枢对过去学会的运动仍有记 忆，有时能无意识、自动地进行常规的运动。 表现为可进行无意识的运动却不能进行 有意识的活动。
3、额叶攻击行为 又称脱抑制攻击行为，额叶受损所致； 对细小的诱因后挫折发生过度的反应； 其行为直接针对诱因； 最常见的是间歇性的激惹，并逐步升级 为 一种完全与诱因不相称的反应。
颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍(表 颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍 表3-10)
6、其他功能障碍的评定 、
言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定 运动障碍的评定(痉挛、偏瘫、共济失调、手足 徐动) 颅神经损伤的评定(面、位听、动眼、滑车、外 展和视神经) 迟发性癫痫的评定 ADL、功能独立性(FIM)的评定
2-3、综合评定量表 、
3、认知功能的评定 、
失认症的评定 失用症的评定 记忆力的评定 注意力的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 认知功能的全套测试 认知功能障碍的严重程度分级
3-1、失认症的评定 、
失认症是对事物、人体认识能力的丧失， 包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识 能力的丧失。 （1）单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体 的位置关系不能辨认。
1, Thurman DJ, Alverson C：Traumatic brain injury in the United States: a public health perspective. J Head Trauma Rehabil 1999; 14: 602-615 2, Warden D: Military TBI during the Iraq and Afghanistan wars. J Head Trauma Rehabil 2006; 21:398-402 3, Tanielian T, Jaycox LH: Invisible wounds of War: Psychological and Cognitive Injuries, Their Consequences, and Services to Assist Recovery. Santa Monica, Calif, RAND Corporation, 2008 4, 中国六城市颅脑损伤的流行病学调查，中华神经外科杂志1987年第3卷第1期
颅脑外伤后 认知功能障碍的康复治疗
颅脑损伤（ 颅脑损伤（TBI） ）
颅脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI） 是由于外力所致的脑部损伤， 包括加速 力和减速力。可引起多种神经和精神方面 的后遗症，包括认知、情感和行为方面。 常见原因： 战时：火器、利器、爆炸、工事或建筑物 倒塌的撞、压。 和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、 跌倒、利器。其中车祸是最常见的原因。
3、认知功能障碍的康复治疗 、
1-3、Halstead-Reitan 成套神经心理学 、 测验（ 测验（HRB） ）
神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支(表 神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支 表3-3)
1-4、颅脑损伤严重程度的综合评定 、
2、功能预后的评定 、
格拉斯哥预后量表(GCS) 格拉斯哥预后量表(GCS) 残疾分级量表（DRS） 残疾分级量表（DRS） 综合评定量表
3-4、注意力的评定 、
（1）视跟踪和辨别 1）视跟踪： 让患者看一个左右上下移动的光源，观 察患者视线随之移动的能力。 2）形状辩别： 让患者复制垂线、圆、正方形、A 3）别字母： 让患者用笔以最快速度删去一列字母中 的某个字母。
（2）数和词的辨认 1）听认字母： 医生在60秒内以每秒一个的速度念无规则排列 的字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每 听到此字母时举一下手。 2）重复数字： 医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数 目字，从2个开始，每念完一系列让患者重复一次， 一直到患者不能重复为止。 3）词辨认： 向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有 一定数量的指定词，让患者每听到指定词举一次手。
3-8、认知功能障碍严重程度的分级 、
4、情绪障碍的评定 、
常见的情绪障碍
5、行为障碍的评定 、
1、发作性失控 额叶内部损伤所致； 无诱因、无预谋、无计划的突然发作； 直接作用于最近的人或物； 如打破家具、向人吐唾沫、抓伤他人以及 其他狂乱行为等； 发作时间短，发作后有自责感。
2、负性行为障碍 额叶和脑干部位受损； 精神运动迟滞，感情淡漠、失去主动性； 患者往往不愿动、嗜睡； 即使是日常生活中最简单、最常规的活 动也完成得十分困难 。
流行病学
美国每年有1-2百万人遭受颅脑损伤，其中大部分（80%） 属于轻度颅脑损伤（mild TBIs）。1 在伊拉克和阿富汗的美军中，TBI是最常见的受伤，估 计15-20%部署在战区的士兵遭受过轻度颅脑损伤。2、3 我国上世纪80年代进行的六大城市的流行病学调查，颅 脑损伤的患病率为783.3/10万，致伤原因以交通事故为 首位，占31.7%。4
2、行为恢复过程中的康复治疗 、
1、躁动不安的康复处理 一种神经行为综合征，包括认识混乱， 极度情感不稳定，运动活动过度，有身体或 言语性攻击。 康复处理： 镇静药物 消除诱因：睡眠障碍、营养不良、癫痫 减少刺激因素，允许患者一定程度的情 感宜泄，避免患者自伤或伤害他人。
2、异常行为的康复处理原则 （1）一致性的治疗原则来减少破坏性行为，如同一时间、 地点、环境及治疗方法等给予适当的解释 （2）在治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐 （3）让患者清楚其行为造成的影响，并从中吸取教训 （4）建立责任感，控制患者的一些不良行为 （5）将兴趣和努力结合，激发患者的兴趣和积极性 （6）不要强迫患者留在不舒服环境中，适当改变环境 （7）减少对患者的刺激，用平静的语调和身体语言 （8）设法将患者的注意力从挫折的原因中引开
是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期 损伤严重程度的可靠指标。见表3-1
1-2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查 、 (GOAT)
评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法 提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复 患者回答不正确时按规定扣分，将100减去 总扣分为得分。 满分：100分 正常：75~100分 边缘：66~74分 异常：<66分 达到75 分才可以认为是脱离了PTA(表3-2)
3-2、失用症的评定 、
（1）结构性失用 患者不能描绘或搭拼简单的图形 （2）运动失用 患者不能按命令执行上肢的动作，如洗险、刷 牙、梳头等，但可自动地完成这些动作 常用Goodglass失用试验评定： 吹火柴、用吸管吸饮料 刷牙、锤钉子 踢球 做拳击姿势、正步走
（3）穿衣失用 是视觉空间失认的一种失用症。 对衣服各部位辨认不清，因而不能穿 衣。 让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为 阳性。 患者穿衣时出现正反不分、穿衣及系 鞋带困难或不能在合理时间内完成均为阳 性。
2-1、格拉斯哥预后量表（GCS） 、格拉斯哥预后量表（ ）
是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 根据能否恢复工作、学习，生活能否自 理等指标将残疾严重程度分为5个等级(表35) ： 死亡 植物状态 重度残疾 中度残疾 恢复良好
2-2、残疾分级量表（DRS） 、残疾分级量表（ ）
评定中/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况 前3项反映唤醒、觉醒和反应能力 第4项反映自理生活方面的认知能力 第5项反映生活独立水平 第6项反映心理社会适应能力(表3-6) 根据残疾评分量表评出的残疾水平分为： 无残疾(0分) 重度残疾(12~16分) 轻残疾(1分) 极重度残疾(17~21 分) 部分残疾(2~3 分) 植物状态(22~24分) 中度残疾(4~6分) 极度植物状态(x~29分) 中重度残疾(7~11分) 死亡(30分)
脑组织结构性损伤 神经递质系统异常：
乙酰胆碱含量变化影响 兴奋性氨基酸毒性作用 5-HT含量变化影响 脑源性神经营养因子 钙离子通道异常
炎症反应 自由基作用
TBI后认知功能的评定（诊断）
1、严重程度的评定 2、功能预后的评定 3、认知功能的评定 4、情绪障碍的评定 5、行为障碍的评定 6、其他功能障碍的评定
TBI后的康复治疗 后的康复治疗
颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对 性的； 学会代偿的方法，其次是设法恢复其缺失的功 能。 颅脑损伤后功能恢复的可能机制： 暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、 神经突触改变及特定能力的学习等。 康复日标： 感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社 会生活功能恢复到可能达到的最大限度。
1、严重程度的评定
格拉斯哥昏迷量表(GCS) 格拉斯哥昏迷量表(GCS) 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT) 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT) HalsteadHalstead-Reitan 成套神经心理学测验 HRB） （HRB） 颅脑损伤严重程度的综合评定
1-1、格拉斯哥昏迷量表(GCS) 、格拉斯哥昏迷量表
（2）疾病失认 患者不承认自已有病，因而安然自得， 对自己不关心，淡漠，反应迟钝。 （3）视觉失认 患者对所见的物体、颜色、图画不能 辨别其名称和作用，但一经触摸或听到声 音或嗅到气味，则常能说出。
（4）Gerstmam综合征 1）左右失定向： 叫出身体某一部位的名称，嘱患者举起相应部分 指患者的一侧肢体，让患者回答左/右侧 2）手指失认： 检查者说出左/右侧手指的名称，让患者举起相应 的手指，或指出检查者的相应手指。 3）失写： 让患者写下检查者口述的短句 4）失算： 重症患者不能完成一位数字的加、减、 乘 轻症患者不能完成两位数字的加、减