酸中毒诊断与治疗

HCO3-↑
pH↑
✓起效慢，3-5天达高峰 ✓由肾脏疾病引起者代偿作用差
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三、酸中毒诊断与治疗
↓ ↓
酸中毒的本质：体内[H +]增加和（或）[HCO3-]
减少或[H2CO3]增多时,均可使[HCO3-]/[H2CO3] 比值减少，引起血液的pH值降低.
代谢性酸中毒 [H +] [HCO3-↓]
✓作用迅速，10分钟见效，30分钟即达代偿，
✓12-24小时达高峰，代偿最大极限PaCO2↓10mmHg ✓HCO3-原发性降低1mmol/L,PaCO2继发性代偿降低1.2mmHg
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3.肾脏的代偿调节作用
CA活性 ↑ 谷氨酰胺酶活性 ↑
泌H+↑ 泌NH4+↑
排出H+↑
HCO3-生成↑ HCO3-重吸收↑
慢性呼吸性酸中毒
慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺广泛纤维化 肺不张
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㈢机体的代偿调节
细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用
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㈣呼酸对机体的影响
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㈣呼酸对机体的影响
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㈤防治原则
防治原发病
去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 AECOPD 控制感染、解痉、祛痰
乳酸/酮症/水 杨酸酸中毒 肾功能障碍
AG↑ HCO3-
AG HCO3-
AG HCO3-
Cl-
Cl-
AG增高型代酸 正常
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Cl-↑
轻/中度肾衰 肾小管酸中毒
CA抑制剂 含氯酸性盐↑
AG正常型代酸
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㈢机体的代偿调节
血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用
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辅查：头颅CT未见异常，胸片未见异常，器官功能正常
，血糖、尿糖、尿酮、尿糖正常，血浆渗透压正常，彩超
提示肝大，血气分析
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严重酸中毒 高钾血症
PCO2? 乳酸？
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呼吸代偿
严重乳酸酸中 毒
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入院诊断：意识障碍原因待查：（1）乳酸 性酸中毒（2）脑梗塞？
处理：监护生命体征，吸氧，补液，5%碳 酸氢钠纠酸
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㈣代酸对机体的影响
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㈤防治原则
防治原发病
纠正水/电解质紊乱(血钾、血钙) 恢复血容量 改善肾功能 血液净化
碱性药物的应用（PH ＜ 7.2）
轻症口服补碱(碳酸氢钠)
重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大
5％NaHCO3(ml)=|∆BE|×体重×0.5
病因分析：？
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PH升高 PCO2升高 低钾血症
乳酸？
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处理：监护生命体征，吸氧，补液，利尿 ，补钾，纠酸？
病因分析：脑梗塞（✘） 乳酸代谢障碍（✔）
病因治疗：连续性肾替代治疗（ CRRT ）
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连续性血液净化治疗（CRRT）
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PH接近正常 PCO2继续升高 低钾血症
酸中毒的分类
呼吸性酸中毒 [H2CO3]
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代谢性酸中毒（metabolic acidosis）
概念：
ECF [H+]↑和/或HCO3- 丢失引起血浆 [HCO3-] ↓为特征的酸碱平衡紊乱
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㈠原因和机制：
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㈡代谢性酸中毒的分类
AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒
乳酸出现！！
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病例总结
诊断：1.乳酸酸中毒（B型）；2.慢性酒精性肝炎；
3.急性肾损伤
疾病分析：慢性酒精中毒，维生素缺乏，酒精性
肝损伤，清除乳酸能力下降；乙醇氧化产生NADH 和H+促使丙酮酸转化乳酸；乙醇直接增加乳酸生 成，间接抑制乳酸清除。 处理：维持内环境稳定，适度使用碳酸氢钠，增加 清除是关键（CRRT）
酸中毒的诊断与治疗
重症医学科 2016.6.15
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学习内容
一、前言 二、酸中毒基础理论 三、酸中毒诊断与治疗 四、案例分享 五、总结
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
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“死亡三角”
酸中毒
低体温
凝血功能障碍
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二、酸中毒基础理论
酸碱概念 酸的来源 酸碱平衡的调节
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酸碱概念
能释放H+的化学物质 能接受H+的化学物质
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酸的来源
酸的来源 （体内代谢）
挥发酸：糖、脂肪、蛋白质氧化分解代谢 CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3-
H2CO3 HBuf
肺 CO2 ＋H2O
缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗
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细胞内外离子交换的缓冲作用
H+ K+
2-4小时起作用，易引起高钾血症
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2.肺的调节
H＋↑ 外周化学感受器
呼吸中枢 兴奋
呼吸频率幅度↑
CO2排出↑
pH↑
[HCO3-]↓ [H2CO3]↓
Pa CO2↓
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氧解离曲线
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“ 宁 酸 勿 碱 ”
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二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）
概念：
CO2 排出障碍/吸入↑引起血浆 [H2CO3 ] ↑为特征的酸碱平衡紊乱
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㈠原因和机制：
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㈡呼吸性酸中毒的分类
急性呼吸性酸中毒
急性气道阻塞 急性心源性肺水肿 中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停
肺调节
蛋白质分解硫酸、磷酸、尿酸
固定酸 糖酵解丙酮酸、乳酸、甘油酸、三羧酸
脂肪代谢β-羟丁酸、乙酰乙酸
肾调节
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酸碱平衡的调节
血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用
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1.血液及细胞内外离子交换的缓冲调
节
血液的缓冲H＋ ＋ H+↑
HCO3-
H＋ ＋ Buffer-
改善通气功能，↓PaCO2
机械通气 肾功能正常者慎用碱性药物
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乳酸酸中毒
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病例分享
老年，男性，73岁
既往无特殊病史，长期饮酒
意识障碍8+小时入院
查体：生命体征正常，中度昏迷，呼吸急促，GCS评分3 分 ，肺（-），窦性心动过速，四肢软瘫， 肌张力降低 ，病理生理反射未引出
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一、前言
阳光、空气、水、温湿度 ……
氧气、水、温度、酸碱度 ……
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酸碱的生成与代谢
食物摄取
体内代谢
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6
人体酸碱度
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7
酸碱平衡紊乱
酸
碱
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