心肺复苏后管理策略

• 研究表明高渗盐水比甘露醇的降颅压效果更佳，但没有系统性的检 验临床结局。幻灯片 21 • 肾功能不全慎用。
非渗透性脱水
呋塞米
糖皮质激素 白蛋白 苯巴比妥类
• 与甘露醇联用，可增强其疗效。 • 与甘油果糖联用，可用于肾功能不全者。 • 并发症：加重脱水、低钾血症。
• 研究表明可能仅对脑肿瘤或中枢神经感染所致的颅内 高压有一定作用。
℃ ~36℃ 维持 24 h，经 8 h 复温至 37℃ 维持 24 h，再维 持<37.5℃ 至复苏后 72 h）可能在改善神经系统预后和生存率方面与 TH 相当，因
此 TTM 可作为 TH 的替代方法（B 级建议)。
Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology， 2017，May 30，88（22）：2141-2149.
• 头疼、呕吐、视乳头水肿、意识水平下降、 双眼外展不到位、血压升高、脉搏慢而有 力、呼吸深慢。
影像学表现
• 脑沟脑回肿胀、中线移位、基底池消失 等。心肺复苏后脑CT
• 无创监测：主要是TCD、眼部超声等。
颅内压监测
• 有创监测：脑室内、脑实质内、蛛网膜下 腔、硬膜外监测。
昏迷 惊厥 阵挛 认知障碍 脑皮质卒中和脊髓卒中 持续性植物状态与脑死亡
自主呼吸功能完善：面罩或鼻导管吸氧 脑功能障碍：气管插管、机械通气
2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613.

体表降温（如冰毯、冰帽、冰袋、冷水浸浴等） 侵入性降温（如血管内降温和腹腔降温等） 缺乏高质量研究证据支持，目前尚不足以肯定或否定侵入 性降温可取代体表降温，需开展高质量临床研究验证。


Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
2. 初始心律：无脉性电活动（PEA）/心脏停博 相比于非 TH 治疗，TH 可改善初始心律为 PEA/心 脏停搏复苏后昏迷成人患者出院时神经功能预后 和生存 率（C 级建议）。

研究显示对于 PEA/心脏 停搏患者来说，TH 组和 TTM 组死亡率相当，均为 84%［HR=1.08，95%CI（ 0.79，1.48）］，TTM 治疗同样适用于此类患者。

脑复苏策略
低温 保护 脱水 治疗 癫痫 治疗
体位 管理
脑复苏 策略
神经保 护治疗
镇静 治疗
1.初始心律：心室颤动（VF）/无脉性室性心动过速（pVT） TH 治疗 （核心体温 32℃～34℃，维持 24 h，复温速度0.25~0.5 ℃/h,再维 持<37.5℃ 至复苏后 至少72 h ），可改善 VF/pVT 患者神经 功能预后和生存率，应积极进行 TH 治疗 （A 级建议）。对于初始心律为 VF 复苏后昏迷患者，尚缺乏足够证据判断 32℃ TH 和 34℃ TH 孰优孰 劣（U 级建议）。 对于初始心律 VF/pVT 或 PEA 复苏后昏迷患者，TTM（核心体温 32


诊断标准如下： 认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠－醒觉周期； 不能理解和表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。

心脏复跳，恢复脑血流灌注后，由于全身性缺血 与再灌注的影响，可形成缺血缺氧性脑病，会导 致脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时 间里发生脑组织变性、退化乃至坏死。

脑复苏：脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一 系列减轻中枢神经系统功能障碍的措施。

脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对缺 氧缺血最敏感的器官。 脑血流一旦停止: 10s内可利用氧储备 15s氧储备耗竭昏迷 2-4min无氧代谢停止，不再有ATP产生 4-5minATP耗尽，所有需能反应停止 4-6min脑组织不可逆性损伤


心肺复苏技术是治疗心脏骤停的有效方法。按程序可归纳 为三阶段，即基础生命支持、高级生命支持和复苏后管理 。 复苏后管理是指自主循环恢复后采取的进一步治疗措施。

心肺复苏后的并发症较多，80%以上患者在自主循环恢复 后最初几小时或几天内发生死亡，因此复苏后的管理极为 重要。



恢复肠 道微生 态平衡
减轻胃 肠道缺 血-再 灌注损 伤
MODS 时可对 胃肠粘 膜屏障 进行保 护
①
② ③ ④
应激性高血糖 血糖监测 血糖控制8-10mmol/L 血糖控制的要点：静脉小剂量短效胰岛素使用
①
②
凝血功能障碍：密切监测，补充凝血因子 警惕SIRS、ARDS、MODS等风险
1级：脑和机体情况良好 2级：轻度脑和机体残疾 3级：中度脑和机体残疾 4级：持续性植物状态 5级：脑死亡
2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the Amernes for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613.
脱水治疗-渗透性
• 15分钟起效，30-60分钟达高峰。
甘露醇 甘油果 糖
高渗盐
• 以1g/kg单次快速静脉给药。据需要以0.25-0.5g/kg重复给药，
每4-8小时1次。
• 不良反应：容量不足、高钠血症 、急性肾损伤、反跳现象等. • 肾功能不全慎用。 • 0.59±0.39小时起效，2小时左右达高峰。 • 250ml/次，1-2次/日 • 适用心肾功能不全者。
• 与其他脱水药联合使用。 • 更适合合并低蛋白血症者。 • 减少脑代谢和脑血流量，从而降低颅内压并发挥神经 保护作用。 • 副作用较多、不影响临床结局，难以控制的高颅压。
头高15°-30° 镇静：推荐丙泊酚（短效、降颅压、神经保护等优 势） 抗癫痫： 安定、丙戊酸钠、鲁米那、苯妥英钠等。 神经保护治疗：高压氧。
再灌注期脑组织代谢改变
缺氧
脑组织无氧酵解↑
组织中乳酸堆积
能量产生↓↓
钠钾泵功能不足
能量衰竭
脑水肿
Ca2+通道开启异常
氧自由基损伤
兴奋性氨基酸的神经毒性
脑血管自主调节功能障碍
缺氧、高碳酸血症
脑血管自主调节功能障碍
压力被动性脑血流
血压高
脑血流过度灌注
血压低
脑血流减少
颅内出血
缺血性脑损伤
颅内压升高
临床表现

Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
血流动力学不稳定、休克、肾血 管痉挛导致急性肾功障碍
增加肾脏血液灌流 减少肾损药物 纠正电解质紊乱 利尿 CRRT
胃肠道支持
腹胀 肠源性 感染
胃肠功能 障碍
应激性 溃疡 麻痹性 肠梗阻
胃肠道支持
血管活 性药物
早期肠 内营养 微生态 制剂 氧自由 基清除 剂
大黄
改善胃 肠道血 液灌注
保护胃 肠粘膜 促进胃 粘膜细 胞再生
休克、急性左心衰竭、心律失常 呼吸功能不全 缺血缺氧性脑病 应激性溃疡出血 急性肾功能障碍、水电解质紊乱 凝血功能障碍 DIC、ARDS、 MODS
体位管理
循环支持 呼吸支持
体温管理 脱水治疗 癫痫治疗
复苏后 管理
脑复苏 胃肠支持 肾脏支持 其他支持
镇静治疗 神经保护治疗
复苏后血流动力学改变
缺血再灌注损害 反复电除颤 一过性心肌功能障碍 血流动力学改变 促炎因子增多 血压降低 心律失常 心输出量减少


寒战：皮肤保暖、镇静剂等 低代谢率：调整机械通气参数 低估血气PH值:在实际体温下分析血样 高血糖：监测及强化胰岛素治疗 冷利尿：监测出入量，维持液体平衡 凝血障碍：监测对症 降低药物清除率及药效：血管活性药物、镇静药等 增加感染：合理使用抗生素
Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
血流动力学监测
血流动力学紊乱：液体疗法、血管活性药物、机械 支持（IABP、ECMO） 急性心肌梗死：内科或介入治疗 血压控制：适当提高血压水平，收缩压维持在 90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg

颅内压(ICP) =平均动脉压(MAP)-脑灌注压（CPP） ICP：80-180mmH2O CPP：60-80mmHg。 CPP≥130mmHg应采取积极降压措施。
Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
院前降温与院内降温： 对于心脏骤停后昏迷的患者，院前降温（静脉滴注冰盐 水和鼻咽部降温设备）桥接院内降温很可能无法进一步改善 神经功能预后（A级推荐）。 对于复苏后昏迷的成人患者，复苏中或复苏后不推荐使 用院前降温治疗（A 级建议）。 对院外心脏骤停复苏后昏迷患者可考虑在 TH 治疗同时 联合使用辅酶 Q10 以帮助改善生存率（C 级建议）。 复苏后尽快开始降温 治疗可明显减轻神经系统损伤。 但复苏成功后开始TH 的最佳时间窗尚未确定，ROSC后是 否立即启动TH仍有争议。
循环支持
2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613.