第八章 硬皮病和系统性硬化症

第八章硬皮病和系统性硬化症

王侠生硬皮病（seleroderma）是一种以皮肤及多脏器胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病。累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症（systemic sclerosis）。发病年龄以20～60岁多见，女性多于男性，两者之比为8:1。【分类】

根据受累范围、病程、预后，本病主要分为以下两类。

（一）局限性硬皮病（localized scleroderma,morphea）按皮损形态及分布又可分为：滴状硬皮病、片状硬皮病、带状硬皮病及泛发性硬皮病。

（二）系统性硬皮病(systemic scleroderma, SSc)按受累范围、程度、进展速度及预后等，又可分为：肢端型硬皮病及弥漫型硬皮病。

由于此病呈谱性表现，故有部分患者的临床表现可介于两类之间。

【病因和发病机制】

尚不清楚，归纳起来涉及以下几个方面：

高发生率；部分患者有家族病史，一（一）遗传因素在重症患者中HLA-B

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级亲属中有染色体异常。显示本病发生可能与遗传有关，其遗传特征可能在X 染色体的显性等位基因上，提示本病发生可能与遗传有关。

（二）感染因素不少患者发病前常有咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热、麻疹、鼻窦炎等。在患者的横纹肌和肾脏中曾发现副黏病毒样包涵体。近年来有人提出布氏疏螺旋体感染可能与本病有关。

（三）结缔组织代谢异常患者皮肤中胶原含量明显增多，在病情活动期皮肤损害内存在较多的可溶性胶原和不稳定的分子间侧链。对患者的成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高。

（四）血管异常患者多有雷诺现象，不仅限于肢端，也可发生于内脏血管；组织病理显示皮损及内脏多有小血管（动脉）挛缩及内膜增生，故有人认为本病是一种原发性血管病，但血管病变也并非在所有患者中都能见到。

（五）免疫异常这是近年来最为重视的一种看法。在患者体内可测出多种自身抗体，如抗核抗体、抗DNA抗体、抗内皮细胞抗体以及抗I型胶原、IV型胶原抗体等。这些自身抗体在本病发病中的作用虽未明确，但对本病的诊断、分

型、预后判断有很大帮助。患者体内B细胞数增多，体液免疫明显增强，在SSc 患者循环免疫复合物测定阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋白血症。细胞免疫反应亦显示多方面异常，特别是SSc患者，皮肤中T淋巴细胞（Th）经刺激后可以分泌能活化皮肤纤维母细胞的细胞因子。总之，在上述众多致病因素中，目前多数认为本病可能是在一定遗传背景基础上再加持久的慢性感染而导致免疫机能紊乱的一种自身免疫性疾病。

【病理】

早期，胶原纤维束肿胀和均一化，胶原纤维间和血管周围有以淋巴细胞为主的浸润；晚期，真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。

【临床表现】

（一）局限性硬皮病

1．斑状损害（硬斑病）最为常见，约占60%。初起为圆形、长圆形或不规则形、淡红或紫红色水肿性发硬的片块损害。数周或数月后渐扩大，直径可达1～10cm或更大，色转淡呈淡黄色或象牙白色，周围常绕淡紫或淡红色晕。表面呈蜡样光泽，触之有皮革样硬度，有时伴毛细血管扩张。损害可单个或多个。经过缓慢，数年后硬度减轻，渐出现瓷白色或淡褐色斑状萎缩。可发生于任何部位，但以躯干为多见。

泛发性硬斑病罕见，特点为皮损数目多，皮肤硬化面积大，分布广泛而无系统性损害。好发于胸腹及四肢近端。少数患者可转为SSc。

2.带状损害常沿肢体或肋间呈带状分布，但头皮或面额部亦常发生，经过与片状损害相似，有时可伴皮损下的肌肉萎缩及骨骼脱钙、吸收，形成带状沟型。多见于儿童。

3.点滴状损害多发生于颈、躯干，损害为绿豆至黄豆大呈集簇性或线状排列的发硬性小斑点。表面光滑发亮，呈珍珠母或象牙色。病久可发生萎缩。此型比较少见。

（二）系统性硬皮病肢端型和弥漫型相比，前者多见，两型的主要不同点在于肢端型开始于手、足和面部等处，受累范围相对局限，进展速度较缓，预后

较好。鉴于两型的临床症状相似，现归纳叙述如下：

1.皮肤可分肿胀、硬化和萎缩三期。

⑴肿胀期：皮肤绷紧变厚，皮皱消失，肤色苍白或淡黄，皮温偏低，呈非凹陷性水肿。肢端型常先从手、足和面部开始，向上肢、颈、肩等处蔓延；弥漫型则往往由躯干部先发病，然后向外周扩展。

⑵硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不易用手指捏起。可出现手指伸屈受限，面部表情呆滞，张口及闭眼困难，胸部紧束感等症状。患病皮肤色素沉着，可杂有色素减退斑，毛发稀少。

⑶萎缩期：皮肤萎缩变薄，甚至皮下组织及肌肉亦发生萎缩及硬化，紧贴于骨骼，木板样硬片。指端及关节处形成点状凹陷性斑痕并易发生顽固性溃疡。皮肤少汗伴毛发脱落。少数病例皮损处可出现毛细血管扩张。

上述皮肤损害在各类硬皮病中几乎是最突出的临床表现，是诊断硬皮病的主要依据。

2.肌肉症状包括肌无力、弥漫性疼痛。有些病例可类似多发性肌炎，肌肉受累明显者可发生肌萎缩。发病早期约50%患者可显示肌电图异常。

3.骨和关节关节炎性疼痛在早期并非少见约占12%，在病程中发展成关节异常表现占46%，表现自轻度活动受限至关节强直，甚至挛缩畸形。手的改变最为常见，手指可完全僵硬，或变短和变形。指端骨吸收可呈截切状表现。

4.内脏在SSc多有不同的内脏器官受累表现。

⑴消化系统：胃肠道是最常受累的脏器(75%～90%)，其中又以食管受累常见，多表现为吞咽困难，亦可伴有呕吐、胸骨后或上腹部饱胀或灼痛感。但在X线显示食管异常患者中约有40%人可无任何症状。胃肠道受累可有食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等。

⑵心血管系统：约61%患者可有不同程度的心脏受累。心肌炎、心包炎或心内膜炎均有发生。临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者可致左心或全心衰竭，甚至发生心源性猝死。约50%患者心电图有异常表现。

⑶呼吸系统：40%患者显示X线异常，主要表现为广泛性肺间质纤维化，肺功能异常，显示肺活量减少者可达70%。肺纤维化进而导致肺功能衰竭是SSc常见的致死原因。