根本原因分析.

ＲＣＡ进行阶段
第一阶段
个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
RCA目标
降低解决问题的成本
找出问题的根本原因 找到问题解决办法 制定预防措施
RCA目标
是要发掘
问题：发生什么事?
原因：事情为什么会进行到此地步?

（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问 一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你 发现根本原因。 ）

专案小组 事件描述

事件发生详细时间表

RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺 点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺 点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需 要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完 整的资料库。
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
RCA 执行程序
What 理清发生了什么 事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因拟定对策 Action 执行改善对策与 稽核管制

RCA的好处
为防止类似事件的再次发生，医院必须进行 根本原因分析： 对已发生的事件要进行深入的调查 查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如： 文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设置
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人
执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。
Biblioteka Baidu
措施：如何可预防再次发生类似事件?

（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
瑞士奶酪理论
经验教训


要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
冰山理论
Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是： 组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞， 代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的 短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿 过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位 置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶 酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个 不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放 在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
RCA起源
RCA
根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
根本原因分析(RCA)
Root Cause Analysis
田雪
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的 国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域 得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA 根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、 煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步
找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
瑞士奶酪理论
基本思想



凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有 的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成 事故的必然因素。 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每 个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题 而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。