根本原因分析进行步骤. 共73页
根本原因分析进行步骤.-73页文档资料
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重
重度
中度
轻度
轻微
1.因意外导致 1.因意外导致员工 1.因意外导致员 1.只需紧急处 未造成任何
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
必须收集 哪些资料
地点
人員 方法流程 设备
记录
如何让事实重现－RCA地图工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因图
医 员 员工死亡
永久性伤害
工需额外医疗 置，无其他 伤害
2.员工自杀 2.二名员工住院 处置或暂时无 后遗症或影
工 3.三名以上员 3.三名以上员工因 法工作
根本原因分析进行步骤
Pro:未及时安 排回诊… Check: • 门诊预约系统 • 病人初诊病历 • 门诊追踪流程
于产房， 护士J分身 乏术，只 得将病人 交给另一 名护士B。 罗先生想 找医师， 人员告知 医师有空 会过来看。 护士B为 罗太太作 完身体评 估后，请 新来的产 科护士P帮 病人打静 脉输液。
护士P过 了40分钟 静脉针仍 未打上， 病人可能 有脱水现 象，护士 B接手。 此时宫缩 图仍显示 为平线。
推移图
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三阶段：确认根本原因
步骤十：从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是 近端原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
如何找到问题所在－RCA问题确认工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差异分析
Nominal group 无记名团体法
近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中较 明显或较易联想到（最接近）的原 因。 根本原因则是找出事件的潜在错误， 也可说是造成近端原因的原因，即 是组织中系统的问题。
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
进行彻底的根本原因分析
进行彻底的根本原因分析丰田的公司标语是：「卓越思考，卓越产品。
」这句话特别适用于解决问题流程中的分析部分。
丰田非常重视逻辑与创意思考的能力，因为有慎重牢靠的思考过程，才能产生最佳结果，每一位丰田经理人都了解，能使他们在竞争中脱颖而出的最关键要素是人的创意。
解决问题流程中的分析阶段是要探究先前所不了解的领域，这其中有部分是侦探工作，有部分是科学实验，同时也是发现新东西的机会。
分析是一种「啊哈」阶段，收集证据，重复问为什么？以发现问题的源头和根本原因。
当发现了根本原因时，问题的解答就会变得明显，此时，卓越思考能产生最佳解决方法，亦即非常有效、简单但优雅、低成本但非劣等的解决方法。
诚如爱因斯坦所言：「最重要的是不能停止疑问。
」有效分析的原则为发现与了解问题的许多潜在原因，有效的分析是关键要素，接着，必须从这些潜在原因中缩小范围，专注于最生要的原因，丰田的成功有极大部分得归功于能充分分析状况，并在明显、表面的原因之外，深入了解导致问题的许多原因。
丰田所采行的方法有以下几个重要原则：1.作分析时，绝对不能被事先认定的问题原因所蒙蔽，若先入为主地假设了问题原因，将无法作出有用的分析，并且极可能导致不良效果。
2.永远遵循「现地现物」的原则，亲自查证问题，不要仰赖别人或资料来发现原因。
使用信息指向地点，亲自到现场查看，务必亲自观察原因点。
3.分析必须一直进行直到确定发现问题的真正原因或根本原因。
（使用问五个为什么的方法）4.几乎所有情况都有多个问题原因，因此，分析必须全面。
丰田透过四个M来分析原因：人（man）、方法（method）、物料（material）和机器（machine）.5.由于有许多可能的原因，因此必须缩小范围至最重要的原因。
缩小范围可以集中努力，以产生较大效果。
6.在分析过程中，目的是要辨识出问题原因以让问题解决者进行矫正，集中于这个目的，可避免把问题推诿给他人的倾向，并集中于「我们能怎么做」的问题。
根本原因分析RCA进行步骤
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近 端原因，便可針對近端原因快速或馬上地 做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
範 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
羅太太至 A醫師產 科門診看 診，羅氏 夫婦是外 國人，在 英文溝通 上有些許 障礙。超 音波顯示 羅太太比 很緊張， 醫師請羅 太太一週 後回診。
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可 作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合 目標
1. 二名訪客住院
僅需評估， 無 須額外醫療 處置
不需任何評 估或處置
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
根本原因分析法
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析
根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因的分析根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
[编辑]根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：∙问题（发生了什么）；∙原因（为什么发生）；∙措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
[编辑]根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析法的流程表
根本原因分析法的流程表下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!根本原因分析法流程表。
1. 问题描述。
明确问题的具体内容、发生时间、影响范围等基本信息。
根本原因分析RCA进行步骤ppt精选课件
要因圖
.
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移 植為唯一的希望
入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上
潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人 曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐 贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝
.
行為模式與犯錯理論
.
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。
協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。
藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範， 預防未來不良事件的發生。
分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。
醫 員 員工死亡
永久性傷害
工需額外醫療 置，無其他 傷害
2. 員工自殺 2. 二名員工住院 處置或暫時無 後遺症或影
工 3. 三名以上員 3. 三名以上員工因 法工作
響
院
工住院
病需停止工作
2. 二名員工因意
外無法工作
結訪
客
果 服
務
1. 訪客死亡 2. 三名以上訪 客住院
1. 二名訪客住院
1. 二名訪客需額 僅需評估，無 不需任何評
.
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
.
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結果
死亡
極重度傷 重度傷害 中度傷害 無傷害或
害
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种用于解决问题和找出问题根本原因的有效方法。
它通过不断追溯问题的根源，找出问题的根本原因，并采取有针对性的解决措施来解决问题。
下面将详细介绍根本原因分析法的基本原理和应用方法。
根本原因分析法是源于Toyota生产方式中的“五个为什么”方法。
它通过反复提问“为什么”，逐渐深入实质问题的背后，找到最根本的原因。
这种方法强调不断追问和反思，以便抓住问题的本质。
在使用根本原因分析法时，首先需要明确问题的性质和表现，然后提出一个明确的问题陈述。
接着，追问“为什么”来研究问题的根本原因。
每次追问都要针对前一个答案，逐渐向上追溯，直到找到最根本的原因。
在整个过程中，需要保持冷静和客观，认真思考每个问题的答案，并通过逻辑关系找出问题的本质。
根本原因分析法的应用十分广泛。
它可以用于生产过程中的问题解决，如减少生产停机时间、提高生产效率等；也可以用于服务行业中的问题解决，如提高服务质量、优化客户体验等。
此外，根本原因分析法还可以用于个人问题的解决，例如提高工作效率、改善人际关系等。
根本原因分析法的优点在于它能够揭示问题的根本原因，并提供有针对性的解决方法。
通过逐步追问，可以逐渐排除非根本原因，将精力集中在最关键的问题上。
这样可以避免盲目行动和无效投入，从而更加高效地解决问题。
当然，根本原因分析法也存在一些挑战和限制。
首先，这种方法需要深入思考和分析，对问题有一定的了解和洞察力。
其次，问题的根本原因可能涉及多个方面，需要综合考虑，在找出最终原因之前需要花费较长时间。
最后，根本原因分析法需要有足够的耐心和毅力，因为它可能需要多次追问才能找到确切的答案。
总之，根本原因分析法是一种高效解决问题和找出问题根源的方法。
通过不断追问“为什么”，可以找到问题的根本原因，并采取有针对性的解决措施。
虽然该方法需要一定的思考和耐心，但它可以帮助我们更好地理解和解决问题，提高工作效率和生活质量。
所以，无论是在工作还是生活中，掌握根本原因分析法都是一种非常有益的能力。
根本原因分析进行步骤
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。
组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
仅需评估，无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止，如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
轻度
轻微
医财 院 结务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
因意外导致之财务 损失估计在数十万
医院未提供给所有 人员以病人安全为
主之服务
挂号规范未以病人 安全为考虑
Why?
教育训练不足
挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程 挂号规范、
有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素
工作因素
教育训练因素
問題
团队及社交因素 工作状况因素 病人因素
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施
即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范例
7/7
7/7
7/7
7/7
6/18
6/23
18:00
20:23
根本原因分析进行步骤
果
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
境
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
財務損失在萬 無財務損失 元以下
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
ＲＣＡ進行階段
Pro:醫師未及時 訪視病人
Check: •CR班表 •人力配置
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類 人力資源系統 資訊管理系統 環境設備管理系統 組織領導及溝通系統 其他
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
問題樹
Fishbone Diagrams
3
4
12
3
44
2
3
3
44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人
臨 身份錯誤
2. 院內自殺
床 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致
結 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血
果 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
根本原因分析法
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
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2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysisห้องสมุดไป่ตู้RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等
医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO2019 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
医 员 员工死亡
永久性伤害
工需额外医疗 置，无其他 伤害
2.员工自杀 2.二名员工住院 处置或暂时无 后遗症或影
工 3.三名以上员 3.三名以上员工因 法工作
响
院
工住院
病需停止工作
2.二名员工因意
外无法工作
结访
客
1.访客死亡 2.三名以上访 客住院
1.二名访客住院
1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时
能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」
及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」。
果 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.心智障碍病 人走失 3.对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置
改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的 缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。
组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
要因图
記事法
洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移 植为唯一的希望
入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上
洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐 赠者为Ａ型 2/22-二周后洁西卡病逝
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估
仅需评估，无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止，如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
医 因意外导致之 因意外导致之财务 财 财务损失估计 损失估计在数十万 超过100万
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
必须收集 哪些资料
地点
人員 方法流程 设备
记录
如何让事实重现－RCA地图工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因图
1
2
2
3
4
12
3
44
2
3
3
44
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人
临 身份错误
2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除
床 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血
结 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結果
数周
一年 数次
頻 1-2年 率 一次
2-5年 一次
5年以 上
死亡
极重度傷 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
輕度伤害
1
1
2
3
3
1
1
2
3
4
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重
重度
中度
轻度
轻微
1.因意外导致 1.因意外导致员工 1.因意外导致员 1.只需紧急处 未造成任何
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
院务
轻度
轻微
财务损失在万 无财务损失 元以下
结
环
果境
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集
第二阶段
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设备等因子分析 •因应的时效
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段 •根本原因的确认
• 问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 以此确认操作程序有无问题。