根本原因分析进行步骤. 共73页
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果 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失, 或有以下情 况: 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.心智障碍病 人走失 3.对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍, 或有以下情 况: 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置
时序法
第二阶段:找出近端原因
步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末(包括人、时、地、如何发生),并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图,来确认事件发生的 顺序先后,协助小组成员将焦点放在事件的事 实上,而不是一下子就跳到结论。
第二阶段:找出近端原因
步骤五:列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估
第一阶段:进行RCA前的准备
步骤三:事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好
是能尽快收集,以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
必须收集 哪些资料
地点
人員 方法流程 设备
记录
如何让事实重现-RCA地图工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因图
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結果
数周
一年 数次
頻 1-2年 率 一次
2-5年 一次
5年以 上
死亡
极重度傷 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
輕度伤害
1
1
2
3
3
1
1
2
3
4
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加, 包括以下情 况: 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微Biblioteka Baidu
病人虽发生意 外事件,但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重
重度
中度
轻度
轻微
1.因意外导致 1.因意外导致员工 1.因意外导致员 1.只需紧急处 未造成任何
要因图
記事法
洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移 植为唯一的希望
入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上
洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为O型,捐 赠者为A型 2/22-二周后洁西卡病逝
(1)当时执行的步骤是跟设计的一样吗? (2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗? 以此确认操作程序有无问题。
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
院务
轻度
轻微
财务损失在万 无财务损失 元以下
结
环
果境
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄, 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
1.非毒性物质外 泄,需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄,不需 外部协助
RCA进行阶段
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段:进行RCA前的准备
步骤二:情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时
能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」
及「造成的结果」,而不是直接放在 「为什么会发生」。
第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集
第二阶段
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设备等因子分析 •因应的时效
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段 •根本原因的确认
• 问为什么/如何引起
第一阶段:进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team) 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质-具批判性观点,并有优秀的分析技巧
医 员 员工死亡
永久性伤害
工需额外医疗 置,无其他 伤害
2.员工自杀 2.二名员工住院 处置或暂时无 后遗症或影
工 3.三名以上员 3.三名以上员工因 法工作
响
院
工住院
病需停止工作
2.二名员工因意
外无法工作
结访
客
1.访客死亡 2.三名以上访 客住院
1.二名访客住院
1.二名访客需额 外医疗处置, 但不需住院
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis;RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年,特别是在高风险产业如核电、飞安界 等
医疗界起步较晚,以美国为例,JCAHO2019 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
仅需评估,无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止,如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
医 因意外导致之 因意外导致之财务 财 财务损失估计 损失估计在数十万 超过100万
1
2
2
3
4
12
3
44
2
3
3
44
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况: 1.手术部位或病人
临 身份错误
2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除
床 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血
结 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后
改善传统只针对单一事件做解决,治标不治本的 缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点,并采取正确的行动。
组织间经验分享,使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础,包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集,以建 立完整的数据库。
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失, 或有以下情 况: 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.心智障碍病 人走失 3.对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍, 或有以下情 况: 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置
时序法
第二阶段:找出近端原因
步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末(包括人、时、地、如何发生),并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图,来确认事件发生的 顺序先后,协助小组成员将焦点放在事件的事 实上,而不是一下子就跳到结论。
第二阶段:找出近端原因
步骤五:列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估
第一阶段:进行RCA前的准备
步骤三:事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好
是能尽快收集,以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
必须收集 哪些资料
地点
人員 方法流程 设备
记录
如何让事实重现-RCA地图工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因图
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結果
数周
一年 数次
頻 1-2年 率 一次
2-5年 一次
5年以 上
死亡
极重度傷 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
輕度伤害
1
1
2
3
3
1
1
2
3
4
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加, 包括以下情 况: 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微Biblioteka Baidu
病人虽发生意 外事件,但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重
重度
中度
轻度
轻微
1.因意外导致 1.因意外导致员工 1.因意外导致员 1.只需紧急处 未造成任何
要因图
記事法
洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移 植为唯一的希望
入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上
洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为O型,捐 赠者为A型 2/22-二周后洁西卡病逝
(1)当时执行的步骤是跟设计的一样吗? (2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗? 以此确认操作程序有无问题。
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
院务
轻度
轻微
财务损失在万 无财务损失 元以下
结
环
果境
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄, 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
1.非毒性物质外 泄,需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄,不需 外部协助
RCA进行阶段
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段:进行RCA前的准备
步骤二:情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时
能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」
及「造成的结果」,而不是直接放在 「为什么会发生」。
第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集
第二阶段
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设备等因子分析 •因应的时效
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段 •根本原因的确认
• 问为什么/如何引起
第一阶段:进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team) 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质-具批判性观点,并有优秀的分析技巧
医 员 员工死亡
永久性伤害
工需额外医疗 置,无其他 伤害
2.员工自杀 2.二名员工住院 处置或暂时无 后遗症或影
工 3.三名以上员 3.三名以上员工因 法工作
响
院
工住院
病需停止工作
2.二名员工因意
外无法工作
结访
客
1.访客死亡 2.三名以上访 客住院
1.二名访客住院
1.二名访客需额 外医疗处置, 但不需住院
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis;RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年,特别是在高风险产业如核电、飞安界 等
医疗界起步较晚,以美国为例,JCAHO2019 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
仅需评估,无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止,如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
医 因意外导致之 因意外导致之财务 财 财务损失估计 损失估计在数十万 超过100万
1
2
2
3
4
12
3
44
2
3
3
44
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况: 1.手术部位或病人
临 身份错误
2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除
床 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血
结 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后
改善传统只针对单一事件做解决,治标不治本的 缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点,并采取正确的行动。
组织间经验分享,使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础,包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集,以建 立完整的数据库。