根本原因分析进行步骤共58页
问题之根本原因分析法
问题之根本原因分析法本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March附录A :项目管理工具与技术—根本原因分析一、定义根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
二、分析流程（1）Why-Why在寻找根本原因的过程中，反复问为什么发生“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。
如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。
提问过程注意做好相关记录。
（2）How-How在纠正和预防过中，对每一个原因反复问如何纠正和预防“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。
分析过程注意做好相关记录。
三、实现工具因果图、关联图，包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。
四、分析步骤（1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。
（2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。
（3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别；（4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。
该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。
（5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。
（6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。
（7）制定纠正与预防措施。
通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。
根本原因分析进行步骤.-73页文档资料
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重
重度
中度
轻度
轻微
1.因意外导致 1.因意外导致员工 1.因意外导致员 1.只需紧急处 未造成任何
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时 间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
必须收集 哪些资料
地点
人員 方法流程 设备
记录
如何让事实重现－RCA地图工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因图
医 员 员工死亡
永久性伤害
工需额外医疗 置，无其他 伤害
2.员工自杀 2.二名员工住院 处置或暂时无 后遗症或影
工 3.三名以上员 3.三名以上员工因 法工作
根本原因分析进行步骤
Pro:未及时安 排回诊… Check: • 门诊预约系统 • 病人初诊病历 • 门诊追踪流程
于产房， 护士J分身 乏术，只 得将病人 交给另一 名护士B。 罗先生想 找医师， 人员告知 医师有空 会过来看。 护士B为 罗太太作 完身体评 估后，请 新来的产 科护士P帮 病人打静 脉输液。
护士P过 了40分钟 静脉针仍 未打上， 病人可能 有脱水现 象，护士 B接手。 此时宫缩 图仍显示 为平线。
推移图
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三阶段：确认根本原因
步骤十：从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是 近端原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
如何找到问题所在－RCA问题确认工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差异分析
Nominal group 无记名团体法
近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中较 明显或较易联想到（最接近）的原 因。 根本原因则是找出事件的潜在错误， 也可说是造成近端原因的原因，即 是组织中系统的问题。
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
根本原因分析法5个流程
根本原因分析法5个流程1了解问题根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）是基于深入探索、分析和研究以及实施应对措施来解决问题的一种重要方法。
了解问题是RCA过程的第一步，在这一步中需要把问题名称以及背景、详细信息等完整地记录下来，以便之后的研究、分析、归纳等活动都能够建立在同一起跑线上。
2收集信息收集信息需要不断地研究，从分析问题发生的情况，到挖掘受众的反馈，给出各种可能的解答，直至找出真正的解决之道为止。
这一步除了可以收集现有的文档材料信息外，还可以通过采访、实地考察等手段来了解问题的实际情况。
3根据事实确认原因在根据事实确认原因的过程中，从所获取的信息进一步提取有效要素，排除无效要素，并形成可能原因。
然后对可能原因进行交叉对比分析，再根据深入钻研论证和结合实际情况，最终归纳得出根本原因。
4制定行动计划制定行动计划的目的是为了避免这一问题再次发生，因此需要分析已经定出的根本原因，构建合理有效的应对措施，并将这些措施落实到分配任务、许诺礼遇、实施培训、重新调整标准等方面，之后对实施措施的结果进行定期监测和跟踪，推动整个实施计划的有效落实，从而防止问题的再次发生。
5跟踪评估根本原因分析的最后一步就是跟踪评估，也就是实施计划之后反馈回来的跟踪报告，以及对实施情况的一次评估。
跟踪报告上的信息可以帮助我们再次确认我们为了应对相关问题所有采取的措施，从重新定义标准到实施培训，都是否产生了负面影响，或者是否满足了预期效果，这些信息可以用来改善当前的实施效果。
综上所述，根本原因分析法是一种有用而简单的解决问题的方法，它可以从现有信息中提炼出有效要素，查明根本原因，制定合理可行的行动计划，并跟踪评估措施的实施效果，从而解决问题的深层次发生机制，避免问题再次发生。
根本原因分析RCA进行步骤
第二階段：找出近端原因
步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近 端原因，便可針對近端原因快速或馬上地 做一些處理及反應，減少事件造成的影響。
範 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
羅太太至 A醫師產 科門診看 診，羅氏 夫婦是外 國人，在 英文溝通 上有些許 障礙。超 音波顯示 羅太太比 很緊張， 醫師請羅 太太一週 後回診。
步驟一:組織一個小組(Organize a team）
相關流程之一線工作人員
審慎考量是否納入與事件最直接的關係人
最好不超過十人,必要時可多加開放
成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第二階段：找出近端原因
步驟六：列出事件的近端原因
近端原因可分為幾類，如下：
人為因子
設備因子
可控制及不可控制之外在環境因子
有無其他因子直接影響結果
第二階段：找出近端原因
步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可 作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合 目標
1. 二名訪客住院
僅需評估， 無 須額外醫療 處置
不需任何評 估或處置
质量工具-根本原因分析六步法
否 2做家13...寻完考)这找成虑六更任使步多何用(如其的被，它信忽工更息略序高和的，级资步数的源骤据，工，重具专
根本原因已确定！接下来, 确定并实施合适的对策
的数量
作比较分析(识别线索,减少可能原因的数量) 替代工具: 如有数据可用柏拉图法, 也可根据经验投票决定
运用鱼骨图,确ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ最可能的原因
步骤5: 找出根本原因
步骤6: 验证根本原因
对每个可能性高的原因,问5WHY(5个为什么) (找每一层的为什么时可能不止一个为什么)
找出根本原因(有时不止一个)
找通出过的根原本因原能因否 检的查验清证单
p.1
6 根本原因分析 步法
步骤1： 问题是什么
立即针对当前情况采取行动,问题得到控制 如何预防问题再次发生？
问题是什么
步骤2： 了解流程
收集和问题有关数据和信息, 画出流程图(粗略)
步骤3: 找出所有可能的
原因
(团队合作,运用画头出脑因风果暴图法(鱼,自骨上图而)下或由下而上)
步骤4: 减少可能原因
根本原因分析进行步骤
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。
组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
仅需评估，无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止，如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
轻度
轻微
医财 院 结务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
因意外导致之财务 损失估计在数十万
医院未提供给所有 人员以病人安全为
主之服务
挂号规范未以病人 安全为考虑
Why?
教育训练不足
挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程 挂号规范、
有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素
工作因素
教育训练因素
問題
团队及社交因素 工作状况因素 病人因素
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施
即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范例
7/7
7/7
7/7
7/7
6/18
6/23
18:00
20:23
根本原因分析进行步骤
果
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
境
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
財務損失在萬 無財務損失 元以下
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
ＲＣＡ進行階段
Pro:醫師未及時 訪視病人
Check: •CR班表 •人力配置
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類 人力資源系統 資訊管理系統 環境設備管理系統 組織領導及溝通系統 其他
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
問題樹
Fishbone Diagrams
3
4
12
3
44
2
3
3
44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人
臨 身份錯誤
2. 院內自殺
床 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致
結 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血
果 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
根本原因分析法PPT课件
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
根本原因分析法的流程
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根本原因分析RCA进行步骤演示文稿
病人雖發生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫療照護
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
醫 院
嚴重
1. 因意外導致
員 員工死亡
2. 員工自殺
工 3. 三名以上員
工住院
重度
1. 因意外導致員工 永久性傷害 2. 二名員工住院 3. 三名以上員工因 病需停止工作
中度
1. 因意外導致員 工需額外醫療 處置或暫時無 法工作 2. 二名員工因意 外無法工作
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
第十一页，共57页。
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能
清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」
及「造成的結果」，而不是直接放在「為 什麼會發生」。
第三十三页，共57页。
RCA尋因示範
未及時安排回診
人員:
判斷未以病 人安全為優 先、缺乏相 關教育訓練
第三十四页，共57页。
設備:
電腦預約 門診系統 彈性不足
資訊:
未有以病 人安全為 核心之資 訊溝通
RCA尋因示範
未及時安排回診
Why? 櫃臺人員掛號未能依病人情況調整
入境US,等候移植三年,動員多方愛心
2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡, 經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查 捐贈者及接受者的血型
2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為 Ａ型
2/22-二週後潔西卡病逝
第十七页，共57页。
時序法
第十八页，共57页。
第二页，共57页。