根本原因分析资料.
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（完善非静脉输注操作流程：挂醒目标 识；
非经常性治疗护理的培训（流程、新员 工）
有效沟通（医护、护患）
运用屏技术障
物理屏障（实体屏障） 1、专制非静脉滴注放置箱 2、特制胃肠营养标识（连接口、 瓶、输液管） 3、有效沟通 护士间提醒 患者、家属提醒、监督
多层屏障:
几层屏障同时失效的可能性是各层失效率的乘积。 如果每一层的失效率为1%，则三层同时失效的机会就 可使造成事故的几率降低到百万分之一。
RCA则是用于找出造成执行失效的 最基本或有因果关系原因的程序
RCA的基本假设
意外/不良事件是由错误所造成 错误是可预防的 有失误的系统是可纠正的
犯罪相关事件不适用RFra Baidu bibliotekA
RCA类型
单一事件RCA 严重后果的异常事件 风险评估为一级或二级的事件
整合RCA 轻微的异常事件 风险评估为三级或四级的事件
大亚湾核电站成功应用RCA
背景：
以往医疗界较依赖 性的流行病学調查 但对发生率不高的不良事件并不适用
医疗界起步较晚，以美国CAHO 1997年 才引用至医院调查不良事件。
特点：
不同于以往贯用的量性调查 通过分析已发生的不良事件
从源头找出系统的弱点 以避免类似事件再发生
根本原因是指导致医疗护理执行失 效，或其结果不如预期的最源头原 因
RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
JAMCS REASON 指出人类错误的 发生可以从两方面看 人的方法－－错误归咎于个人 系统方法－－ 错误主要为整个系统
不良事件发生模式
情境因素 ﹢ 潜在失誤 ﹢ 诱发失誤
不良事件
工作性质 工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系 医院管理
人为错误 设备失常 质量监控系统
失误型态罗森理论
显见型: 人为错误 由一线人员造成
如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it happen?)
运用屏障技术
管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度 操作流程可行性、认知度
物理屏障（实体屏障） 实物、光、声、电波等
运用屏技术障 避免失效
头脑风暴 循证法
1、危险点分析 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）
管理的灵活或许是一种艺术 制度的灵活肯定是一种灾难
运用屏技术障
管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度（核对） 操作流程可行性、认知度
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
潜在型: 系统决策者及系统行动 所产生的延迟反应结果
决策及行为的潜在失误 +显见性的人为失误 =不良事件
系统观的异常事件处理原则
不良的系统设计造成人为错误 改善的重心在系统而非个人 改善系统才可能促进安全
RCA的概念
背景：
一种回顾性失误 分析之工具
工业界运用20-30年 特别是在高风险产 业如核电、航空等
5
7.69
65
100.00
2006年
数
%
40
80.00
8
16.00
2
4.00
50
100.00
2007年
数
%
10
55.56
4
22.22
4
22.22
18
100.00
系统分析学告诉我们：“当某种事 件的发生具有一定普遍性的时候， 我们应当想办法寻找其共性，寻找 其背后存在的根本原因，因为只有 找到事件发生的原因，才可能找到 防止事件再次发生的办法”。
护理质量管理的核心是通过质量 控制阻止和改变某些不良状态,使 护理质量始终处于符合质量标准 的状态。
给药错误的发生率 住院患者跌倒的发生率 输错血的发生率 护理文件书写引发的法律纠纷 ………
2005年至2007年护理缺陷统计
给药错误 跌到 其他 总数
2005年
数
%
53
81.54
7
10.77
非经常性治疗护理的培训（流程、新员 工）
有效沟通（医护、护患）
运用屏技术障
物理屏障（实体屏障） 1、专制非静脉滴注放置箱 2、特制胃肠营养标识（连接口、 瓶、输液管） 3、有效沟通 护士间提醒 患者、家属提醒、监督
多层屏障:
几层屏障同时失效的可能性是各层失效率的乘积。 如果每一层的失效率为1%，则三层同时失效的机会就 可使造成事故的几率降低到百万分之一。
RCA则是用于找出造成执行失效的 最基本或有因果关系原因的程序
RCA的基本假设
意外/不良事件是由错误所造成 错误是可预防的 有失误的系统是可纠正的
犯罪相关事件不适用RFra Baidu bibliotekA
RCA类型
单一事件RCA 严重后果的异常事件 风险评估为一级或二级的事件
整合RCA 轻微的异常事件 风险评估为三级或四级的事件
大亚湾核电站成功应用RCA
背景：
以往医疗界较依赖 性的流行病学調查 但对发生率不高的不良事件并不适用
医疗界起步较晚，以美国CAHO 1997年 才引用至医院调查不良事件。
特点：
不同于以往贯用的量性调查 通过分析已发生的不良事件
从源头找出系统的弱点 以避免类似事件再发生
根本原因是指导致医疗护理执行失 效，或其结果不如预期的最源头原 因
RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
JAMCS REASON 指出人类错误的 发生可以从两方面看 人的方法－－错误归咎于个人 系统方法－－ 错误主要为整个系统
不良事件发生模式
情境因素 ﹢ 潜在失誤 ﹢ 诱发失誤
不良事件
工作性质 工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系 医院管理
人为错误 设备失常 质量监控系统
失误型态罗森理论
显见型: 人为错误 由一线人员造成
如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it happen?)
运用屏障技术
管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度 操作流程可行性、认知度
物理屏障（实体屏障） 实物、光、声、电波等
运用屏技术障 避免失效
头脑风暴 循证法
1、危险点分析 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）
管理的灵活或许是一种艺术 制度的灵活肯定是一种灾难
运用屏技术障
管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度（核对） 操作流程可行性、认知度
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
潜在型: 系统决策者及系统行动 所产生的延迟反应结果
决策及行为的潜在失误 +显见性的人为失误 =不良事件
系统观的异常事件处理原则
不良的系统设计造成人为错误 改善的重心在系统而非个人 改善系统才可能促进安全
RCA的概念
背景：
一种回顾性失误 分析之工具
工业界运用20-30年 特别是在高风险产 业如核电、航空等
5
7.69
65
100.00
2006年
数
%
40
80.00
8
16.00
2
4.00
50
100.00
2007年
数
%
10
55.56
4
22.22
4
22.22
18
100.00
系统分析学告诉我们：“当某种事 件的发生具有一定普遍性的时候， 我们应当想办法寻找其共性，寻找 其背后存在的根本原因，因为只有 找到事件发生的原因，才可能找到 防止事件再次发生的办法”。
护理质量管理的核心是通过质量 控制阻止和改变某些不良状态,使 护理质量始终处于符合质量标准 的状态。
给药错误的发生率 住院患者跌倒的发生率 输错血的发生率 护理文件书写引发的法律纠纷 ………
2005年至2007年护理缺陷统计
给药错误 跌到 其他 总数
2005年
数
%
53
81.54
7
10.77