根本原因分析资料.
根本原因分析法范文
根本原因分析法范文1.问题定义：明确问题的表象和具体的现象，将问题描述清楚。
2.数据收集：收集与问题相关的数据和信息，包括问题发生的时间、地点、频率，问题影响的范围等。
3.问题分析：将问题拆解为不同的部分，进行逐一分析，找出问题的各个方面。
4.根本原因识别：利用不同的工具和方法，如鱼骨图（也叫因果图）和5W1H法，找出问题的根本原因。
5.解决方案制订：根据根本原因的分析结果，确定相应的解决方案。
例如，如果问题的根本原因是人为因素，可能需要加强员工培训；如果问题的根本原因是设备故障，可能需要进行设备维修或更换。
6.解决方案实施：根据制订的解决方案，进行相应的实施操作。
需要明确责任人、时间计划和资源需求等。
7.结果评估：在解决方案实施后，评估解决方案的效果。
如果问题被解决，可以进行总结和分享经验；如果问题仍然存在，可能需要重新进行根本原因分析。
根本原因分析法的核心思想是从问题的根源入手，避免将问题局限于表面症状。
通过找出根本原因，可以对症下药，避免问题不断反复出现。
相比于简单地解决问题，采用根本原因分析法可以提高整体效率，避免重复工作，节省资源。
需要注意的是，根本原因分析法需要进行充分的数据收集和信息搜集，只有通过全面的分析才能找出真正的根本原因。
此外，根本原因分析法是一项系统性的工作，需要有组织、有计划地推进，确保每个步骤都得到充分的考虑和实施。
综上所述，根本原因分析法是一种有效的问题解决工具，通过分析问题的根本原因，可以找出解决问题的途径，提高工作效率，节约资源。
在实践中，需要灵活运用各种工具和方法，保持全面、系统的思考。
根本原因分析(RCA)
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
档案存在的主要问题及原因分析报告
档案存在的主要问题及原因分析报告一、引言档案作为组织和个人活动的重要记录和信息载体，在现代社会中具有非常重要的意义。
然而，在实际运行过程中，我们也发现了一些与档案相关的问题，这些问题严重影响了档案的管理与利用。
本文将对档案存在的主要问题进行深入分析，并从根本原因上找出问题产生的原因。
二、易遗失性问题档案易遗失是一个长期以来困扰我们的难题。
在大量纸质档案存储时，由于空间受限和保管不善，经常出现文件遗失或损坏的情况。
即使是数字化存储方式，由于硬盘故障或数据丢失等原因也可能导致档案不可恢复地丢失。
造成此类问题的主要原因包括管理不善、文化传统以及技术限制等。
首先，一些组织缺乏规范的档案管理制度和专业人员，导致对档案资料整理、存储和保护等工作缺乏有效监控。
其次，文化传统中存在“纸质文件至上”的观念，并没有充分认识到数字化档案的重要性。
最后，现有的技术手段对于档案的长期保护和安全性尚存在不足。
三、获取困难性问题除了易遗失性问题，获取档案也是我们面临的另一个主要挑战。
由于大量档案存储在不同的机构和地点，以及文化背景和资源限制等因素，获取特定档案时常需要耗费大量时间和精力。
造成此类问题的原因主要包括档案分散、无标准化及信息不透明等。
首先，由于历史原因或个别机构的管理方式，许多档案被分散存放在各个单位或部门中，并未形成统一管理体系。
其次，在档案编目和描述方面缺乏标准化规范，导致查找特定档案变得困难。
此外，信息不透明也使得相关单位之间难以分享和交流彼此持有的档案资源。
四、安全性问题随着信息技术的发展和应用，虚拟空间成为数字化档案存储与共享的新平台。
然而，在这个虚拟空间中保护档案安全却带来了很大挑战。
黑客攻击、病毒感染以及数据泄露等问题成为了数字档案管理的主要风险。
安全性问题的产生主要与网络环境和技术手段的滞后有关。
首先，网络环境中存在大量网络攻击和病毒传播现象，使得档案面临着未知的威胁。
其次，由于技术手段的滞后，在信息加密、权限控制等方面缺乏有效保障措施。
历史根本原因分析的五种方法
历史根本原因分析的五种方法根本原因，指本质的原因，是事物的本源，是导致历史事件发生的不以人的意志为转移的必然因素。
根据辩证唯物主义和历史唯物主义的有关原理，我们可以把历史根本原因的分析方法概括成五个入手。
一、从生产力与生产关系的矛盾入手生产力决定生产关系，生产力水平决定生产关系的性质，生产力的发展决定生产关系的变革。
生产关系一定要适合生产力状况的规律是不以人的意志为转移的客观规律。
生产力和生产关系的矛盾是任何社会发展的根本动力。
所以抓住生产力的发展以及生产力与生产关系的矛盾，许多历史现象产生、发展的根本原因就迎刃而解了。
如原始社会，氏族公社代替原始人群、父系氏族公社代替母系氏族公社、定居生活代替游牧生活、家庭的形成、私有财产的出现、阶级的逐渐产生等的历史根源都是由于生产力的发展。
春秋末期井田制的瓦解、明朝中后期“机户”的出现、世界近代史上包买商的产生、工场代替作坊、工厂代替工场、垄断资本主义的形成等也都是生产力发展的必然结果。
在阶级社会里，生产力和生产关系的矛盾，集中地体现为阶级矛盾和阶级斗争，一切社会革命最深刻的根源在于新的生产力和腐朽的生产关系之间的矛盾冲突。
如16世纪尼德兰革命、17世纪英国资产阶级革命、18世纪法国大革命等中外近代史上的一切资产阶级性质的革命或者改革运动都是资本主义经济的发展受到了诸如封建专制、殖民统治、奴隶制度、分裂割据、封建主义与殖民主义双重压迫等落后的腐朽的生产关系的阻碍，双方矛盾激化的产物。
二、从经济基础和上层建筑的矛盾入手经济基础决定上层建筑，经济基础的需要决定上层建筑的建立，经济基础的性质决定上层建筑的性质，经济基础的变更决定上层建筑的变更。
上层建筑反作用于经济基础，它为经济基础服务，保护和帮助经济基础的形成、巩固和发展。
政治制度、法律制度是上层建筑的重要组成部分，分析它们产生和发展的根本原因自然应当从与这一制度相联系的经济基础入手。
如中国封建社会君主专制的中央集权制度，其建立、发展都是维护封建经济基础的需要。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
根本原因分析
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段
个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
RCA起源
RCA
根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步
找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
瑞士奶酪理论
经验教训
要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
措施：如何可预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
不良事件根本原因分析
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》、《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分严重的II级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将I、【I级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5-8人。
1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质管办科长、医务科科长、护理部主任）。
H级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
持续质量改进方法--根本原因分析
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
赣南医学院第一附属医院 宋伟
一、根本原因分析（RCA）
（一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过 程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯 性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而 不是个别人的表现。
1.理论基础
2.目的
（3）事件相关资料的收集 访谈人员(当事人和 相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相 关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重 要细节。 （4）事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事 件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同 时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表” 等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑 风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等 工具来确认要讨论的问题。
1
1
2
3
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一年 数次
1
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频 率
1-2年 一次
2-5年 一次
5年以 上
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根因分析
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之 为 改正和预防 ）
第四阶段 制定和执行改进计划
一、5Why分析方法 二、鱼骨图分析方法 三、5WHY与鱼骨图的应用
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创
是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻 发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎 么会这么好？他回答说：我碰到问题至少 要问5个为什么
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
今天上班迟到了10分钟 为什么会迟到？
睡的太熟了,没听到 为什么睡的太熟呢？
案例：上班迟到
出门比平时晚15分钟 为什么会比平时晚出门？
没有被闹钟闹醒 为什么闹钟闹不醒你？
起床比平时晚了15分钟 为什么起床会晚?
20
“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数
为什么
1 2 3 4
5
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
22
案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
根本原因分析(RCA)
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因果关系
每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个 条件原因
行为
原因 结果
原因为 条件
原因
行为的原因 – 是瞬间存在的原因, 它使所有的条件相互作 用产生结果 条件的原因 – 先于行为原因之前就已经存在
发动机冒烟 司机停下车
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因果关系
因果关系的特性
因果的连续性
• 因果关系可以一直找下去, 我们分析的只是无限因果关系中的 一部分 • 问题的起点取决于个人的观点和角度
因果的同一性
• 每个结果都有造成它的原因 • 当问为何有因时, 原因变成结果
每个结果的形成至少有一个条件的原因和一个行为的原因 当引起结果的所有原因同时空存在时, 结果才能够产生
• 步骤 4: 确定行动计划
• 步骤 5: 跟进实施效果
12
前提条件
前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的 专家 做什么: • 带领团队使用正确的分析方法
• 确保团队能够做出一致的行动方 案
8
RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA
欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识
明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
根因分析PPT课件
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
根本原因分析法(RCA)
（评估改变根本原因的最佳方法，从而 从根本上解决问题。 一般被称之为 改 正和预防。当我们在寻找根本原因的时 候，必须要记住对每一个业已找出的原 因也要进行评估，给出改正的办法，因 为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的 老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
• Q:为什么没人接着帮忙？ 4 • A:因为家属说没人告诉她要这么做。
• Q:为什么家属不知道？ 5 • A:因为有规定要说，但家属不清楚。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后这个 “……”通常就 是根本原因了， 也许是尚未建立 相关规范，或是 教育训练不足， 或原本的流程在 实际运作上有瑕 疵等。这些都表 示不是缺乏良好 的政策流程，就 是这个政策的执 行力不足。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
根本原因分析(RCA)
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC） 结果
死亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害
数周
1
1
2
3
频 率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次
份错误
丧失，或有以 障碍，或有以 增加，包括以 何 伤 害 也 无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或 疗照护
内需手术移除
外 致 容 貌 毁 外 事 件 造 成 诊断
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用全篇
1 护理安全（不良）事件概述
2 护理安全（不良）事件成因分析
3
根本原因分析法
4
护理不良事件案例
一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的
“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院 统一“警示
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
3.WHEN 改变发生的时间、时期或顺序。 何时
危大档案资料不全面的根本原因分析
危大档案资料不全面的根本原因分析危大档案资料不全面，收集不全是其中的主要问题,主要表现在:一是个别单位(部门)没有按规定及时向档案部门移交档案,二是档案的卷内文件材料不齐全。
这些问题的存在，原因是多方面的,有主观上的，也有客观的，具体有以下几点:
一是少数单位的领导同志档案意识还比较薄弱,对档案工作重视不够,对本单位档案工作中存在的问题解决不得力,有些领导甚至存
在一些模糊认识。
这些情况直接影响了档案的收集工作的开展。
二是执行制度不严格,收集措施不得力。
档案部门虽制定了接收档案的制度,但对执行制度不严格，对不按规定移交档案的部门和个人，没有采取必要的措施，导致了归档文件的不齐全。
三是施工单位因工程任务多及其他原因,没能及时完成竣工档案的编制及移交工作,从而直接影响了运行单位的生产管理工作的正常进行。
四是政府部门及各单位的办事人员未按时给子办理相关手续,至使档案材料不齐全。
如有少数工程的前期征地文件。
给今后的工作造成一定的影响。
五是档案人员变动频繁,生手较多,业务不熟,不能及时将应归档的文件材料收集齐全并整理立卷,也是一个很重要的原因。
六是材料的收集归档责任不明确。
有些单位没有建立综合档案室,没有建立档案管理网络,档案人员只负责某一部分档案的收集归档工作,对其他档案没有明确的归档和管理要求,致使其散存在各部门。
七是档案工作相关人员责任心不强。
有些职能部门不按要求及时清理移交材料，档案人员也不及时催收应归档材料,不管材料是否齐全,送来多少材料就归档多少，甚至认为归档材料少一点还可以减少工作量,导致归档材料不齐全。
根本原因分析【范本模板】
根本原因分析（Root Cause Analysis）根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施.在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求. 因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的.根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么)；•原因（为什么发生)；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因.因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析.这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高.根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
建筑物地基不稳的根本原因分析
建筑物地基不稳的根本原因分析主观原因1.不认真勘察，没有完整的勘察资料地质勘察报告是建筑物地基基础设计的基本依据。
不进行勘察而凭经验设计，或勘察工作做得不认真、不细致，勘察报告未能准确反映实际地质条件，甚至漏测局部夹层弱土，没有探出局部土坑、古井，或是提供的土质指标不确切，均会导致设计失误，从而造成地基基础事故。
2.设计方案不周地基基础设计方案的选择和确定非常重要，必须做到因地制宜，安全可靠，经济合理。
有些建筑物的地质条件差，变化复杂，更应合理选择设计方案，认真做好计算分析，否则就会引起建筑物结构开裂或倾斜，危及安全。
3.施工质量低劣地基基础一般均为隐蔽工程，施工中常见的问题有：施工管理不善，未按设计图纸及程序办事；未勘察就施工；偷工减料，砌体强度、混凝土强度达不到设计要求，有的甚至在混凝土内填放砖块；开挖后未验槽就浇捣基础，或开挖后发现有意外情况也不作认真处理就施工等。
客观原因1.地基土软弱软土地基的压缩性大，抗剪强度低，流变性强，对上部建筑体形及荷载等变化反应较敏感，如设计不周，软土地基上的建筑物较易出现下列裂缝：（1）建筑物的高差悬殊大，常在高低楼的接合处墙面上出现裂缝。
（2）体形复杂的建筑物，如L、T、Ш、П形等建筑物常在转角处开裂。
（3）基础相对密集处或在已有建筑物近旁的新建房屋，因附加应力大，变形重叠，常在基础的稀密交接处或在原有建筑物的墙体上出现裂缝。
（4）上部结构圈梁少，长高比过大等使整个房屋刚度较差。
（5）筷板基础的配筋计算有误或施工质量差，容易出现局部拱起开裂。
（6）仓库、料仓等堆料较多的建（构）筑物，其底板或地坪易出现局部弯沉事故。
2.地基浸水湿陷湿陷性黄土地基以及未夯实的填土地基等，在浸水后会产生附加沉降，引起墙体开裂。
3.地基软硬不均在山坡上、池塘边、河沟旁或局部有古井、土坑、炮弹坑等地段上建造的建筑物，因地基软硬不均、沉降差过大而常使上部墙体开裂。
4.膨胀土、冻胀土地基膨胀土吸水后膨胀，失水后收缩。
RCA—根本原因分析
RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生。
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RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
潜在型: 系统决策者及系统行动 所产生的延迟反应结果
决策及行为的潜在失误 +显见性的人为失误 =不良事件
系统观的异常事件处理原则
不良的系统设计造成人为错误 改善的重心在系统而非个人 改善系统才可能促进安全
RCA的概念
背景：
一种回顾性失误 分析之工具
工业界运用20-30年 特别是在高风险产 业如核电、航空等
RCA则是用于找出造成执行失效的 最基本或有因果关系原因的程序
RCA的基本假设
意外/不良事件是由错误所造成 错误是可预防的 有失误的系统是可纠正的
犯罪相关事件不适用RCA
RCA类型
单一事件RCA 严重后果的异常事件 风险评估为一级或二级的事件
整合RCA 轻微的异常事件 风险评估为三级或四级的事件
大亚湾核电站成功应用RCA
背景：
以往医疗界较依赖 性的流行病学調查 但对发生率不高的不良事件并不适用
医疗界起步较晚，以美国CAHO 1997年 才引用至医院调查不良事件。
特点：
不同于以往贯用的量性调查 通过分析已发生的不良事件
从源头找出系统的弱点 以避免类似事件再发生
根本原因是指导致医疗护理执行失 效，或其结果不如预期的最源头原 因
5
7.69
65
100.00
2006年
数
%
40
80.00
8
16.00
2
4.00
50
100.00
2007年
数
%
10
55.56
4
22.22
4
22.22
18
100.00
系统分析学告诉我们：“当某种事 件的发生具有一定普遍性的时候， 我们应当想办法寻找其共性，寻找 其背后存在的根本原因，因为只有 找到事件发生的原因，才可能找到 防止事件再次发生的办法”。
（完善非静脉输注操作流程：挂醒目标 识；
非经常性治疗护理的培训（流程、新员 工）
有效沟通（医护、护患）
运用屏技术障
物理屏障（实体屏障） 1、专制非静脉滴注放置箱 2、特制胃肠营养标识（连接口、 瓶、输液管） 3、有效沟通 护士间提醒 患者、家属提醒、监督
多层屏障:
几层屏障同时失效的可能性是各层失效率的乘积。 如果每一层的失效率为1%，则三层同时失效的机会就 可使造成事故的几率降低到百万分之一。
运用屏障技术
管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度 操作流程可行性、认知度
物理屏障（实体屏障） 实物、光、声、电波等
运用屏技术障 避免失效
头脑风暴 循证法
1、危险点分析 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）
管理的灵活或许是一种艺术 制度的灵活肯定是屏障） 管理制度的执行度（核对） 操作流程可行性、认知度
JAMCS REASON 指出人类错误的 发生可以从两方面看 人的方法－－错误归咎于个人 系统方法－－ 错误主要为整个系统
不良事件发生模式
情境因素 ﹢ 潜在失誤 ﹢ 诱发失誤
不良事件
工作性质 工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系 医院管理
人为错误 设备失常 质量监控系统
失误型态罗森理论
显见型: 人为错误 由一线人员造成
如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
护理质量管理的核心是通过质量 控制阻止和改变某些不良状态,使 护理质量始终处于符合质量标准 的状态。
给药错误的发生率 住院患者跌倒的发生率 输错血的发生率 护理文件书写引发的法律纠纷 ………
2005年至2007年护理缺陷统计
给药错误 跌到 其他 总数
2005年
数
%
53
81.54
7
10.77
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it happen?)