卵巢交界性肿瘤

15岁 腹部巨大囊、实性肿块，腹水
CA 125 HE 4 CA 19.9
术前 595 103 111
术后 313 49 71
双侧卵巢交界性浆液性肿瘤，可见粘液
交界性肿瘤的诊断
依据原发肿瘤的病理 诊断 广泛取材排除浸润性 癌
临床分期
按2013 FIGO 卵巢癌分期
FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期1
微乳头亚型浆液性交界性肿瘤/ 非浸润性低级别浆液性癌
为具有独特组织学特征的浆液性交界瘤， 主要有3种组织学改变：①粗大的纤维轴心上 有向周围呈“太阳射线”状放射的细长乳头， 其长度大于宽度的5倍以上；②少部分表面乳 头可呈筛状结构；③少部分病例为卷曲的上 皮条索，呈“迷宫状”结构；④具有上述结构 的病变最大径应≥5mm；⑤具有上述结构的 病变，其最大径小于5mm者，诊断为“具有 局灶微乳头特征的浆液性交界性瘤”
非浸润性种植 vs 浸润性种植
非浸润性种植：病变局限于器官表面， 分上皮型与促纤维组织增生型 浸润性种植：
病变浸润至深部组织，肿瘤细胞排列为实 性小巢、微乳头、筛状，癌巢周围有较大 空隙。 只要组织学及细胞学特点符合，即使因活 检取材小，看不到下方组织腹膜种植病变 都可诊断。 预后不良，应按低级别浆液性癌处理。
浆液性交界性肿瘤淋巴结受累 淋巴结子宫内膜异位病灶可能 是受累的独立来源。 26%出现浸润性腹膜种植。 排除浸润性种植和性质无法确 定的种植灶，总生存率为97% 。
不同病理类型 浆液性交界性肿瘤的处理
按交界性肿瘤处理 按低级别浆液性癌处理
交界性浆液性肿瘤
交界性肿瘤非浸润性种植 交界性肿瘤浸润性种植 交界性肿瘤微浸润 微乳头亚型交界性肿瘤 交界性肿瘤伴微浸润性癌
宫颈管型粘液性交界性肿瘤 又名浆粘液性交界性肿瘤
少见。既有宫颈内膜型粘液上皮，又有浆液性上 皮，任一种细胞均大于10%比例。 约1/3可见子宫内膜异位病变，可能由子宫内膜异 位症发展而来。长期子宫内膜异位症病史，突然 发生CA125升高。 双侧多见，外观与浆液性交界性瘤相似，预后好 手术时往往发现有浆粘液性囊腺瘤或浆粘液性交 界性肿瘤，部分病人只有粘液上皮化生。 病理组织学特点：①宽大的乳头；②水肿的乳头 间质；③浆液及粘液混合性上皮；④大量中性粒 细胞浸润。常误诊为“粘液性癌”。
卵巢交界性肿瘤
林仲秋 刘昀昀
命名混乱，三词通用
卵巢交界性肿瘤
Borderline Ovarian Tumor（BOT）
不典型增生性肿瘤
Atypical Proliferative Tumor（APT）
低度恶性潜能肿瘤
Low Malignant Potension Tumor（LMPT）
保留生育功能手术方式选择
单侧剔除 单侧切除 双侧剔除 一侧剔除+一侧切除
总复发率% 25.3 25.6 12.5 26.1
单侧粘液性瘤推荐单侧附件切除，单纯浆液性瘤 可切除附件或剔除肿瘤。双侧浆液性瘤推荐双侧 剔除。双侧粘液性瘤推荐双侧剔除 生育后，可以等待肿瘤复发时再做全面分期手术
European Journal of Cancer(2015)
粘液性交界性肿瘤合并原位癌
肿瘤无间质浸润，但上皮细 胞过度增长并出现核异型。 Ⅰ期预后极好，生存率95100%。
粘液性交界性肿瘤伴微小浸润
肿瘤间质中出现单个细胞、腺体、成 簇状或巢状分布的粘液性上皮细胞，或 者间质中出现局灶性腺体融合或细胞筛 状生长 诊断标准不一：浸润深度有1、2、3和 5mm，或用浸润面积如10mm2，不考 虑浸润病灶的数量 预后良好
与临床实践密切相关的问题
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 冰冻病理的准确性如何？ 腹腔镜还是开腹？ 肿瘤剔除还是附件切除？ 能否切除双侧附件但不切子宫？ 都要切除淋巴结吗？ 要不要切大网膜？ 要不要切阑尾？ 要随访多久？
术中冰冻准确率低 67.1%
冰冻病理低估病情率达20% 粘液性肿瘤或有粘液性病灶史者冰冻准 确性更低
II （T2-N0-M0）
肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并有盆腔 扩散（骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌
IIA（T2a-N0-M0）：肿瘤蔓延至或种植到子宫和/或输 卵管和/或卵巢 IIB（T2b-N0-M0）：肿瘤蔓延至其他盆腔内组织
FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期2
III 肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌， （ T1/T2-N1-M0 ） 伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存 在腹膜后淋巴结转移 IIIA IIIA1 （ T3a1-N1-M0 ）：仅有腹膜后淋巴结阳性（细 胞学或组织学证实）。 IIIA1(i)期：转移灶最大直径≤10mm； IIIA1(ii)期：转移灶最大直径>10mm; IIIA2（ T3a2-N0/N1-M0）：显微镜下盆腔外腹膜受累， 伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。 IIIB （ T3b- 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径 ≤2cm，伴或不伴 N0/N1-M0） 腹膜后阳性淋巴结。 IIIC （ T3c- 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直线 >2cm，伴或不伴 N0/N1-M0） 腹膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但 无转移到脏器实质） IV （ 任 何 T ， 任 超出腹腔外的远处转移 何N，M1） ⅣA：胸水中发现癌细胞； ⅣB：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟 淋巴结和腹腔外淋巴结转移）
交界性肿瘤的初始治疗
无生育要求者，行全面分期手术或减灭术。 对无生育要求的年轻患者，是否保守手术尚 有争议。FIGO 2015仍推荐行全宫双附件切 除术。
有生育要求者：
• 单侧肿瘤：NCCN 任何期别（FIGO I期）行 保留子宫和健侧附件的全面分期手术 • 双侧性肿瘤：肿瘤剔除+保留子宫的全面分 期手术
随访
每3～6月随访一次，共5年，以后每年随访1次 包括盆腔在内的体格检查 保留生育功能手术者，有指征行超声检查 术前CA125等肿瘤标记物升高者，每次随访时 均需复查 有指征者行全细胞计数和生化检查 单侧附件切除生育后，考虑完成全面分期手术
预后
局限于卵巢的浆液性交界性肿瘤可通过手 术治愈 即使已发生盆腔或腹腔转移，术后5年生存 率也有80-90% 术后残留肉眼可见病灶者预后较差 可发生远期复发，但10年后复发约10% 约7%发展为低级别浆液性癌
卵巢交界性肿瘤
只限于上皮性肿瘤 不包括生殖细胞和 间质肿瘤
生物学特性
具有某些恶性肿瘤形态学特点，但
缺乏破坏性间质浸润:
与良性肿瘤区分：异形成分>10%
与恶性肿瘤区分：无破坏性浸润
多 无层 间立 质方 浸上 润皮
分类
1. 2. 3. 4. 5. 浆液性交界性肿瘤 粘液性交界性肿瘤 子宫内膜样交界性肿瘤 透明细胞样交界性肿瘤 移行上皮样交界性肿瘤
不全手术后处理：只剔除肿瘤
有生育要求：
– 无浸润性种植：
•
• •
一侧粘液性瘤：切除患侧附件或保留生育功能的全 面分期手术 一侧浆液性瘤：观察或切除患侧附件+保留生育功 能的全面分期手术 双侧交界性瘤：观察，产后再行全面分期手术
– 有浸润性种植可选择： ①行保留生育功能的全面分期手术 ②观察 或③化疗
肿瘤标记物特点
交界性浆液性肿瘤：
–CA125和HE4中度升高
交界性粘液性肿瘤：
–CA 199 明显升高
60 岁, 女。腹胀、腹部肿块， MR 全身多发转移灶
CA 125 HE4 CA 19.9 AFP
5941 U/ml 2797 pmol/L 85.1 U/ml 2.56 ng/ml
盆腔肿物穿刺：高级别浆液性癌
罕见
1. 浆液性交界性肿瘤
Serous Borderline Tumor（SBT）
具有真正“交界性”生物学特性
占所有交界性肿瘤的67%
肿瘤大小不一 34%为双侧性 多见于20-50岁女性，平均46岁
浆液性交界性肿瘤病理类型
非浸润性种植 vs 浸润性种植
“微浸润”与“伴微浸润性癌” 微乳头亚型微交界性瘤/ 非浸润性低级别浆液性癌 浆液性交界性肿瘤淋巴结受累
无生育要求：
– 无浸润性种植：全面分期手术或观察 – 有浸润性种植：全面分期手术+化疗或直接化疗
有生育要求：
– 无浸润性种植：观察或保留生育功能分期手术 – 有浸润性种植可选择： ①行保留生育功能全面分期手术±化疗 ②观察。 ③化疗。
不全手术后处理：只剔除肿瘤
无生育要求：
– 无浸润性种植：全面分期手术， 特别是粘液性瘤 – 有浸润性种植：全面分期手术后 化疗
能否切卵巢不切子宫？
切除无病变的子宫意义尚 不详 交界性子宫内膜样瘤应切 除子宫
切不切淋巴结？
大多数交界性肿瘤诊断时为I期，本身没有淋 巴结转移，切不切除淋巴结不影响生存率 切除淋巴结可出现并发症，特别是影响年轻 患者的生育功能 对于早期年轻保留生育功能患者，不需系统 切除淋巴结，可只切除患侧盆腔淋巴结 对于晚期或不保留生育功能的患者，可行全 面分期手术或减瘤术 腹膜假粘液瘤应该常规切除淋巴结
各种类型粘液性交界性瘤处理
病理类型 肠型粘液性肿瘤 处理
所有类型粘液性 肿瘤均预后良好， 宫颈管型/浆粘液性瘤 均可按交界性瘤 合并原位癌 处理，通常只需 手术，不需化疗 伴微小浸润
交界性肿瘤的临床特点
占所有上皮性肿瘤的15% 发病时较年轻，约75%在诊断时为Ⅰ期 进展为浸润癌过程缓慢，腹膜种植可自行消退 有大网膜或其他远处部位浸润性种植更可能发生早 期复发，但对化疗不敏感 预后良好，10年生存率95%，早期、年轻、浆液性 瘤预后更好 有残留病灶预后较差，但多数死于并发症（如小肠 梗阻）和治疗导致的并发症，因肿瘤死亡者极少
术后治疗
无浸润性种植者，术后随访即可，无需化疗
有腹膜或大网膜浸润性种植者才加化疗
>I期且有残留病灶者，铂化疗具有较高的反 应率，但不增加远期生存率
短期内复发者往往是首次治疗时漏诊了浸润 性种植病灶，需要化疗 晚期复发者可考虑行二次细胞减灭术。有浸 润性种植者加化疗
不全手术后处理：只切除附件
微乳头亚型浆液性癌
பைடு நூலகம்
淋巴结受累无浸润性种植 淋巴结受累伴浸润性种植
2. 粘液性交界性瘤
(1) 肠型粘液性交界性肿瘤
(2) 宫颈管型粘液性交界性肿瘤，又 称浆粘液性交界性肿瘤 (3) 粘液性交界性肿瘤合并原位癌
(4) 粘液性交界性肿瘤伴微小浸润
肠型粘液性交界性瘤
肿瘤一般较大，多为单侧 双侧仅占6%，应排除胃肠来源 应与腹膜假黏液瘤（PMP）鉴别 ，肠型多为 I 期，很少累及淋巴结 及阑尾，预后较好，推荐保守治 疗。腹膜假粘液瘤则相反
原因：本病需广泛取材，而冰冻取材不够 对策：整个标本送检或取明显乳头处送检 或标记
手术医生和病理医生充分沟通，谨慎确 定手术范围。
腹腔镜 or 开腹？
腹腔镜 or 开腹？
腹腔镜囊肿破裂和分期不完全率明显高 于开腹（33.9% vs 12.4%），但不影响 生存时间 腹腔镜复发率高 术中怀疑有转移或>I期，应中转开腹
I
IA （T1a-N0-M0） IB （T1b-N0-M0） IC
肿瘤局限于卵巢或输卵管
肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和 输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和 输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何 一项： IC1（T1c1-N0-M0）：手术导致肿瘤破裂 IC2 （ T1c2-N0-M0 ）：手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、 输卵管表面有肿瘤； IC3（T1c3-N0-M0）：腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞
促纤维增生型腹膜非浸润性种植：瘤细胞延伸至大 网膜小叶内的纤维间隔，疏松结缔组织中仅有少数 几巢肿瘤细胞。
浸润性网膜种植：肿瘤细胞腺体及乳头零乱分布于致 密结缔组织中，细胞形态类似于低级别浆液性癌
“微浸润”与“伴微浸润性癌”
微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞 浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性 肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞， ER与PR 阴性、Ki-67指数低，不影响预后。 伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级别 浆液性癌相同，病变的范围最大径<5mm ，其实质为“上皮内”低级别浆液性癌； 此时应广泛取材，除外其他部位有更大范 围的低级别浆液性癌。