体外循环心脏手术后体外膜肺氧合肺支持

论 著

体外循环心脏手术后体外膜肺氧合肺支持

章晓华,陈 萍,周成斌,罗智超,肖学钧

(广东省心血管病研究所心外科,广东广州510080)

摘要:目的 回顾性分析体外膜肺氧合(ECMO)在冠状动脉搭桥术(C ABG)后肺支持的临床经验。方法 使用股动、静脉插管和Medtronic Carmeda EC MO系统对1例C ABG术后严重呼吸功能衰竭患者进行静脉-动脉呼吸支持(V-A EC MO)。对患者术中的动脉血气分析、水电解质及酸碱平衡及X线肺部变化等方面进行了连续观察。结果 EC MO术中维持较理想的动脉血气和水电解质及酸碱平衡,ECMO19h患者恢复清醒,术中肺水肿明显改善,呼吸支持27h50mins后撤离EC MO,但术后35h死于循环衰竭。结论 V-A ECMO可提供有效的肺功能支持,并为肺部水肿的恢复和临床进一步处理创造了机会。

关键词:体外膜肺氧合;呼吸支持;心外科手术

中图分类号:R645.1 文献标识码: A 文章编号:1672-1403(2004)04-0231-06

Veno-Arterial Extracorporeal Membrane O xygenation

f or Respiratory Support in the Patient After Cardiac Surgery

ZHANG Xiao-hua,C HE N Ping,ZHOU Cheng-bin,LUO Zhi-chao,XIAO Xue-jun (Department o f Cardiac Surgery,Guangdong Institute for Cardio vascular Disease,

Guangdong Guangzhou510080China)

Abstract:OBJECTIVE To retrospectively review the clinical experiences of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) for respiratory support in a patient after coronary artery bypass grafting.METHODS Veno-Arterial(V-A)EC MO with a Medtronic Carmeda coated system was used in a patient with severe respiratory failure after coronary artery bypass grafting (CAB G).Blood gas analysis,water balance,electrolyte and acid-base state,and chest X-ray were evaluated during the procedure.RESULTS The patient was weaned from EC MO after27hours and50minutes,but died of circulatory failure35 hours later.CONC LUSION Our experience sugges ts that V-A ECMO may provide efficient respiratory support in a patien t with post-cardiotomy respiratory failure.

Key w ords: extracorporeal membrane oxygenation;respiratory support;cardiac surgery

体外膜肺氧合(extrac orporeal membrane oxygena tion,EC MO)是指通过胸腔外血管插管进行的长时间体外心肺支持。自1972年Hill等[1]成功使用部分静脉转流EC MO技术对一例创伤性呼吸功能衰竭导致的急性呼吸窘迫综合征进行呼吸辅助以来,随着ECMO相关设备的改善及临床对EC MO认识的不断加深,虽然到目前为止仍缺乏前瞻性的随机分组研究以明确其临床治疗效果与其他呼吸治疗措施效果的差异,但EC MO对不同年龄的患者特别是小儿临床心、肺功能的支持展现出令人鼓舞的前景[2-5]。ECMO技术不仅应用于心胸外科的心肺支持、心肺移植过渡、呼吸窘迫综合征的救治,还用于

收稿日期:2003 12 04; 修订日期:2004 03 09

作者简介:章晓华(1962-04),男,副主任医师,本科新生儿胎粪吸入、小儿气管内异物吸入、婴幼儿的室上性心动过速、重症心脏介入手术、先天性膈疝、严重心肺外伤、烧伤科患者的吸入性肺损伤、不同原因的严重肺炎及多器官功能衰竭等多种病症,并逐渐成为一个跨学科的新技术。在我国EC MO仍处在起步阶段,对有关装置的认识及使用、临床病例的选择、各种参数的控制及撤离EC MO的指征等都是目前体外循环及心外科值得探讨的问题。现结合我科进行的1例冠状动脉搭桥(C ABG)术后呼吸支持病例,对有关EC MO过程中的情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 患者临床资料 患者男性,74岁,体重70kg,身高174cm。因反复胸痛10年加重1个月及出现急

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中国体外循环杂志2004年第2卷第4期

性心、肺功能衰竭、心脏停跳及心源性休克,于2003年8月17日在主动脉内球囊反搏(I ABP)辅助下行急诊体外循环CAB G 手术(SVG to LAD 、OM1、DIA 、PDA),手术过程顺利。术后在I ABP 及大量正性肌力药物的帮助下血流动力学仍不能维持稳定,在机械辅助通气FiO 2为100%及反复调整呼吸机参数后,气体交换功能不断恶化,动脉血氧分压(Pa O 2)降低至36m mHg 。C ABG 术后患者不能清醒,双侧瞳孔持续散大。在大量利尿药的作用下12h 尿量仅90mL,并出现高钾血症。患者表现出多器官功能衰竭的状态。于C ABG 术后21h 开始进行紧急静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A EC MO)肺支持。1.2 使用装置及设备 患者行右侧股动、静脉插管,使用Medtronic Carmeda EC MO 系统。Medtronic Car meda EC MO 系统是一套密闭的改良体外循环系统(见图1所示)。包括离心泵头、膜式氧合器(plas ma resistant fiber oxgyenator with Trillium biopassive sur face)和生物涂层的管道及接头。使用Medtronic Bio -pump 离心泵、Stockert 变温水箱、Dideco Data Master 连续静脉血氧饱和度(SVO 2)和PaO 2及红细胞比积(Hct)监测仪、Minntech HPH400及HPH1400血液浓缩器、Hemochrone 活化凝血时间(AC T)测定仪。ECMO 插管使用RMI 股动、静脉专用插管,动脉18Fr,静脉20Fr

。

图1 ECMO 示意图

1.3 EC MO 过程 患者完全肝素化后行股动、静脉插管,将插管连接至彻底排气后的EC MO 系统。系统使用林格氏乳酸钠1000mL 预充及肝素20mg 。患者于8月18日14:25开始EC MO,开始时因空氧混合器工作不正常使氧合不稳定,更换空氧混合器后保持良好的血液氧合及二氧化碳排除状态。辅助循环流量3.04.8L/min 。患者体温35.137.3 。在ECMO 进行到15h 时,氧合器出现血浆渗漏,开始时

可维持正常的气体交换功能,但在EC MO22h 需要提

高供氧浓度,至25h 供氧浓度达到90%。患者于EC MO 开始后19h(C AB G 术后44h)清醒。EC MO 开始后,呼吸机FiO 2降低至40%60%,潮气量降至400500m L/min 。在开始EC MO 同时使用Minntech HPH400型血液浓缩器进行血液滤过,因血浆K +浓度下降不理想而换用HP H1400型。血液滤过过程中根据患者血容量及血液稀释情况补充全血、血浆、白蛋白、生理盐水及人工肾置换液。

EC MO 过程中持续监测循环PaO 2、SvO 2和Hct,每小时测动脉血气和ACT 。呼吸支持至8月19日18:15P M,在外科医生、ICU 医生的配合及血管活性药物和I ABP 的帮助下顺利撤除EC MO,历时27h50mins 。2 结 果

2.1 动脉血气变化 图2图6显示患者ECMO 过程中及术前和术后患者桡动脉血气分析有关结果的变化,以开始EC MO 时间为零点。

图2 动脉血氧和二氧化碳分压

图3 pH 和BE 变化

图4 Hct 变化

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