院内感染与抗菌药物合理应用

• 我国于1986年成立了医院感染监测系统， 但目前尚缺乏可用于指导不同地区防治院 内感染的研究结果，就国内已有的研究报 告来看，国内ICU院内感染的病原学流行和 分布特点，与国外研究基本一致。 • 即使如此，在推断某一地区院内感染病原 类型时，仍必须结合当地最常见病原菌、 患儿年龄、原发病、既往使用抗生素情况、 住院时间长短、是否接受侵入性操作、病 区有无其他感染患儿等诸多因素进行综合 判断。
院内感染及抗菌药物的合理应用
主讲人：高发国
马庄镇卫生院
ICU院内感染病原以细菌为主
• 根据美国国家院内感染监控系统1986～ 1997年的报告，从ICU病人4个主要院内感 染部位(血液、肺部、手术部位、尿路)检出 的病原主要为细菌，尤以革兰阴性细菌多 见，真菌与病毒检出率均较低。真菌感染 多见于学龄患儿，病毒感染也主要发生在 儿科ICU，成人ICU非常少见。但一般认为 真菌和病毒的实际感染率高于有关报道的 数据，因为许多研究机构并不具备对真菌 和病毒进行适当分离培养的条件。
肺部感染
• ICU最常见的肺部感染为院内感染性肺炎， 尤其是呼吸机相关性肺炎，其突出的病原 学特点为以革兰阴性杆菌感染为主(67%)， 如铜绿假单胞菌(17.4%)、肠杆菌属 (11.4%)、肺炎克雷伯菌(6.7%)、流感嗜血 杆菌(4.9%)等，近年来金黄色葡萄球菌感染 逐渐增多并成为重要病原菌(17.4%)。
其他部位感染
• 根据NNIS的报告，发生在ICU的院内感染 性胃肠炎有52%是由革兰阳性厌氧菌所致， 如艰难梭状芽胞杆菌等;另有约44%为病毒 感染，常见病毒为轮状病毒和肠道病毒等。 由于鼻窦发育的年龄特点，5岁以上患儿院 内感染性鼻窦炎的发生率约为5岁以下患儿 的3倍，常见病原菌依次为铜绿假单胞菌、 金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。
尿路感染
• 与肺部感染类似，ICU发生院内尿路感染的 主要病原菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃 希杆菌最为多见(19.2%)，其他依次为肠球 菌属(14.1%)、铜绿假单胞菌(11.2%)、肺 炎克雷伯菌(5.8%)等。与其他感染部位明显 不同的是，尿路发生真菌感染的比例高达 23%，最常见者为白色念珠菌(14%)。尿道 插管患儿发生铜绿假单胞菌和白色念珠菌 感染的风险分别是未经尿道插管患儿的1.6 和2.6倍。
• Ｆagon等人采用保护性标本刷对机械通气并发院 内感染性肺炎患者下呼吸道标本所进行的病原学 研究表明，约40%的VAP为多种细菌混合感染。 目前认为机械通气条件下，患儿口咽或胃肠道细 菌的吸入和定植，是导致革兰阴性病原菌占优势 的主要原因。肺部真菌感染较少见(5%)，多为白 色念珠菌，其他较少见的还有曲霉菌属等(0.1%)。 儿科ICU院内感染性肺炎由病毒引起者也较少见 (2.5%)，且主要见于2个月以下患儿，其中呼吸道 合胞病毒感染约占75%。
• 近年在美国和日本还出现了对万古霉素敏感性减 弱的金黄色葡萄球菌，如何有效控制特殊耐药菌 株增多的趋势，提高抗生素使用的合理性，将是 今后控制院内感染所面临的重大课题。 • 必须指出的是，以上内容主要是国外大规模研究 的结果，而院内感染的病原可因地区、时间、人 群的差异而不同，即使是同一地区的不同医院， 也可能因治疗方案(如抗生素的选择)不同而有区 别。
不同感染部来自百度文库病原分布的特点
• ICU院内感染的病原因感染部位的不同而异(表1)， 主要感染部位按院内感染发病率高低依次为血液 (21%～34%)、肺部(18%～26%)、尿路(12%～ 22%)和手术部位感染(6%～10%)，其中血液、肺 部和尿路感染均与侵入性操作密切相关。如91% 的血液感染患儿曾接受深静脉置管，95%的肺部 感染见于机械通气患儿，77%的尿路感染患儿曾 放置过导尿管。此外，不同年龄患儿的院内感染 病原分布也有差异，如血液感染多见于2个月或更 小的婴儿，而尿路感染则更多见于5岁以上的患儿。
• 上海儿童医院对7年间636例机械通气患儿 进行统计分析后发现，符合VAP诊断标准 159例，发病率为35.8%。病原菌依次为铜 绿假单胞菌(29.9%)、肺炎克雷伯菌 (14.5%)、葡萄球菌(11.3%)、黄杆菌(8.4%)、 大肠杆菌(7.7%)、嗜麦芽窄食单胞菌和不动 杆菌(5.9%)，另有少量真菌(5.8%)。总体分 布与国外报道基本一致。
手术部位感染
• 总体来说，ICU术后重症监护患儿常见的院 内感染，病原依次为肠球菌属(15.3%)、凝 固酶阴性葡萄球菌(12.6%)、金黄色葡萄球 菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(10 3%)、肠杆 菌属(9.5%)等。但病原往往因手术类型不同 而异，如胃肠道手术后以铜绿假单胞菌感 染最多见，其次为金黄色葡萄球菌;胸外科 手术后最常见的院内感染菌为金黄色葡萄 球菌;而神经外科手术后以凝固酶阴性葡萄 球菌感染最常见，其次为金黄色葡萄球菌。
表1
四个主要院内感染部位检出的主 要病原分布情况
血液感染
• 血液感染为儿科重症监护病房最常见的感染部位，以新生 儿重症监护病房(NICU)最为严重。血液感染的主要病原以 革兰阳性细菌为主，如凝固酶阴性葡萄球菌(33.5%)、金 黄色葡萄球菌(13.4%)、肠球菌(12.8%)等，革兰阴性菌如 肠杆菌属较少见(5.2%)。值得注意的是，约5.8%的血液感 染是由真菌(白色念珠菌)所致，深静脉置管患儿发生真菌 感染的风险为未接受此类操作患儿的2.2倍。北京儿童医 院ICU曾对33例经皮锁骨下放置中心静脉导管的患儿进行 血培养和拔管后的导管残端培养，结果11例有细菌生长， 阳性率33 3%。导管残端培养类酵母菌4例、铜绿假单胞 菌3例，硝酸盐阴性杆菌、微球菌各1例，2例血培养阳性， 分别为大肠杆菌与硝酸盐阴性杆菌。而且置管时间越长， 培养阳性率越高。
• 极少数情况下，ICU患儿可发生由凝固酶阴性葡 萄球菌、革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌等感染 所致的院内感染性脑膜炎。此外，在ICU由凝固 酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革 兰阴性杆菌感染导致的院内感染性心内膜炎也偶 有报道。
ICU院内感染病原菌的新流行特点
• 近年来由于抗生素的不合理使用，许多具 备特殊耐药性的院内感染菌株正逐年增多， 并常导致严重感染，增加了ICU院内感染的 发病率和病死率，这正成为全球普遍面临 的难题。目前比较重要的耐药菌有耐甲氧 西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠 球菌广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌、耐氟 康唑的念珠菌属、多重耐药的结核分枝杆 菌。