大面积脑梗塞的临床特点及预后(附40例临床分析)

大面积脑梗塞的临床特点及预后（附40例临床分析）

发表时间：2012-11-30T14:35:29.920Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：尚晓峰

[导读] 大面积脑梗塞为神经内科常见疾病，该病起病迅速，病情凶险，并发症多，死亡率和致残率都很高，预后较差

尚晓峰（河南省商丘市第一人民医院特需病房 476000）

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0059-02

【摘要】目的探讨分析大面积脑梗塞的临床表现、治疗方法以及预后情况。方法对近年我院收治的40例大面积脑梗塞患者的临床资料进行回顾分析。结果对病情加重的5例患者采用去骨瓣减压术，存活3例，死亡2例；35例采用内科保守治疗，死亡6例。存活的32例患者经早期经过的一系列治疗及配合康复治疗后遗留重度神经功能缺陷的患者4例，遗留轻度神经功能缺陷的患者11例，有17例患者基本痊愈。结论大面积脑梗塞病情凶险，死亡率及致残率很高，预后较差，尽早诊断并采取合理的治疗措施，可显著降低死亡率及致残率。

【关键词】大面积脑梗塞临床特点预后

大面积脑梗塞为神经内科常见疾病，该病起病迅速，病情凶险，并发症多，死亡率和致残率都很高，预后较差[1～2]。为了有效降低其死亡率和改善预后，本文对我院收治的40例大面积脑梗塞患者的临床资料进行了回顾分析，现报道如下。

1.临床资料与方法

1.1 一般资料：2011年3月～2012年1月间我院共收治40例大面积脑梗塞患者，其中男性患者22例，女性患者18例，年龄48～72岁，平均年龄为63岁。40例患者中有高血压病史的患者16例，糖尿病病史患者11例，心房颤动病史患者8例，冠心病病史患者12例，风湿性心脏病病史患者7例。全部患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的判定标准，并经头颅CT检查证实为大面积脑梗塞。

1.2 临床表现：在活动状态下发病的患者11例，静息状态下发病的患者29例；其中12例患者伴有呕吐、头痛等症状，10例患者突发意识障碍，8例患者意识障碍进行性加重，偏瘫20例，偏瘫并发失语11例，18例患者双眼向一侧凝视障碍，大小便失禁患者25例，偏身感觉障碍患者32例，血压高于180MMHg/100MMHg的患者16例，吞咽困难患者34例，合并抽搐14例，肺炎9例，上消化道出血7例，合并心肌缺血19例，肾脏衰竭5例，眼底动脉硬化36例。

1.3 病情确诊：所有患者在入院后均进行CT检查确诊。CT扫描情况：发病后6小时内入院扫描12例，其中无特征性改变的患者有9例，3例显示病灶，病灶部位为大脑中动脉供血区，脑沟浅，密度比正常侧低，脑实质饱满的不清晰病灶。发病24～48小时后入院扫描28例，这些患者均清晰显示病灶，其中位于颞顶叶7例，颞顶枕叶9例，额颞叶6例，额颞顶叶8例，顶枕叶5例，小脑2例，基底节区3例；病灶呈现占位效应，中线偏移、脑室受压29例，梗死后出血11例。梗死范围：范围最大者不小于同侧大脑半球表面积的85％，最小者达21.5cM2。

1.4 治疗方法及预后：40例患者中对病情加重的5例患者采用去骨瓣减压术，存活3例，死亡2例；余下35例采用内科保守治疗，利用甘油果糖、甘露醇、速尿脱水，制酸剂、自由基清除剂保护胃黏膜，35例患者中死亡6例，其中2例因抗凝治疗死亡，1例因溶栓治疗死亡，出血死亡1例，2例出血性梗死死亡。于1周内死亡的患者4例，死于脑疝；1周后死亡的患者2例，均死于并发症，其中1例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，另1例死于上消化道出血。存活的32例患者经早期经过的一系列治疗及配合康复治疗后遗留重度神经功能缺陷的患者4例，遗留轻度神经功能缺陷的患者11例，有17例患者基本痊愈。

2.讨论

到目前为止，大面积脑梗塞尚无统一定义，有人认为梗死部位的直径大于4.0cM或梗死的区域涉及两个脑叶以上才可认定为大面积脑梗塞，也有人认为梗死面积应不小于同侧大脑半球面积的1/2或者2/3可被认定为大面积脑梗塞，还有学者认为应该以脑部动脉或（和）颈部动脉堵塞引起的梗死为限。2000年全国脑卒中的分型、分期治疗建议草案提出大面积梗死CT分型的定义：梗死区域超过1个脑叶，直径在5cM以上。本组患者的诊断标准均以上述标准来判定[3～4]。但大面积脑梗塞的诊断有时候并不容易，尤其是颅内压增高症状和意识障碍很突出时，与脑出血很相似，给诊断造成麻烦。头颅CT扫描是大面积脑梗塞确诊的必需条件，当条件不允许时，以下可作为确诊的依据：①大面积脑梗塞患者常有脑血栓病史，在发病前数日或数周会有头晕，一侧肢体麻木、乏力等前躯症状。②因劳动、饮酒、排便、情绪激动发病时，脑出血的可能性较大，一般认为脑梗塞常于静息状态下发病。③脑出血患者多数在开始发病时血压就显著升高；大面积脑梗塞此类现象少。④脑出血患者发病时，就伴有呕吐、头痛等颅内压增高的症状；大面积脑梗塞颅内压增高症状的出现相对较晚，多为进行性加重。⑤脑膜刺激征，脑出血多见，且出现较早；大面积脑梗塞一般很难查出，或晚些时候出现。

大面积脑梗塞在60岁以上的老年人群中常见，性别差异不明显[5]。病因多为高血压、糖尿病、冠心病、风湿性心脏病等，尤其是心脏病合并房颤。由于大面积脑梗死是脑血管主要血管堵塞，不能及时建立侧支循环，导致大脑组织区域性坏死，通过影像学检查可在早期就发现病灶或部分病灶。大面积脑梗死因为严重缺血、出血，血管的通透性发生改变，导致早期脑水肿，易引起中线结构移位，并牵涉到脑干和间脑，使患者在起病后很快就出现意识障碍，且意识障碍程度与患者的存活率成正相关。早期保持血压平稳，积极治疗动脉粥样硬化、糖尿病，杜绝心律失常，尤其要防治房颤患者左心室附壁血栓的形成，如此可大大降低大面积脑梗死的发生。大面积脑梗死发生后，若症状加重，应警惕是否有梗死后出血的可能性，通常需要经过头颅CT复查来确诊[6～7]。

大面积脑梗死的治疗原则是使大脑局部供血得到恢复、降低缺血程度，改善脑水肿。目前公认的治疗方法有：①使用药物溶血栓、神经保护剂、脱水剂等综合治疗。②通气治疗，通过机械通气，使CO2排出量增加，改变脑脊液pH值，引起大脑血管收缩，减少血流量，达到降低颅内压的目的。③亚低温治疗：采用特殊方法让患者的体温降低到28～35℃，以保护脑组织。④手术治疗：包括去骨瓣减压术，以及因缺血而坏死的脑组织的切除。大面积脑梗死患者出现脑疝时，使用药物已经不能阻止病情的加重，此时必须采用手术治疗来缓解缺血脑组织对正常组织的压迫[8]。由于大面积脑梗死，脑水肿出现较早，早期使用甘露醇十分有必要，因为甘露醇快速静滴对减轻脑水肿、降低颅内压有明显作用。但甘露醇也有不小的副作用，在减轻脑水肿的同时，会暂时性增加血容量，若应用不当会使心脏的负担大大增加，使病情恶化。另外，甘露醇对肾脏有伤害，可能有部分患者用后出现蛋白尿、血尿，甚至引起急性肾功能不全。所以，我们采取早期联合使用脱水剂，甘露醇120Ml，每5小时一次，间歇期适量使用速尿、甘油果糖静脉滴注，速尿由于其良好的利尿作用，既可有效减轻脑水肿，又可以减少血容量、降低心脏的负担；甘油果糖的脱水作用缓慢而持久，与甘露醇相比，对肾脏的伤害小，同时还可以补充能量，弥补了甘露醇时间短、作用快、对肾脏伤害较大的缺点。另外，年龄较大的患者的脑组织退行性变化更显著，脑组织周边空间大，代偿空间