医疗保险单病种定额支付模式的调查与分析

医疗保险单病种定额支付模式的调查与分析

发表时间：2016-01-19T15:11:58.737Z 来源：《健康世界》2015年10期供稿作者：马鲁燕王新红丁淑妍

[导读] 山东省威海市立医院随着医疗保险制度的普及和参保患者医疗费用的不断上涨，医保费用控制问题日益凸显。

山东省威海市立医院山东威海 264200

摘要：随着医疗保险制度的普及和参保患者医疗费用的不断上涨，医保费用控制问题日益凸显。从2011年底开始我市开始实行单病种定额支付模式，节约了患者的医疗费用、规范了医院的诊疗过程、节约了医保基金，取得了多方共赢的良好效果。

关键词：单病种；定额支付；医疗费用；医保基金

Abstract：With the popularization of medical insurance system and the rising of medical expenses of insured patients，the control of medical insurance cost is attracting the most attention.From the end of 2011，the city settled the bills by Single-DRGs.The results show that，the medical expenses were reduced，the medical treatments were standardized，and the medical insurance funds were

saved.Then the practice achieved favorable results of multi-win-win.

Key Words：sing DRGs，quota payment，medical expense，medical insurance fund

病种定额支付模式是近年来中国医保推行的一种新型的支付模式，是将疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或诊疗方式作为病种定额支付模式。山东省威海市人力资源和社会保障局自2011年开始在国内率先开展单病种定额付费，通过结算方式的改变来规范医疗行为，合理使用医保基金，提高参保人员的医疗待遇。威海市医疗保险病种定额支付模式经过三年的运行，取得了良好效果。

一、基本情况

（一）威海市实施定额结算病种种类：尿毒症门诊肾透析；白内障超声乳化加人工晶体植入门诊或住院手术治疗；单侧人工股骨头置换手术治疗；单侧全膝关节置换手术治疗；双侧全膝关节置换手术治疗；单侧全髋关节置换手术治疗；双侧全髋关节置换手术治疗；组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂治疗；肝脏恶性肿瘤切除术（含肝脏恶性肿瘤射频消融术、肝脏恶性肿瘤放射粒子组织间永久植入术）；动脉瘤夹闭术；动脉瘤栓塞术（含动脉瘤支架辅助栓塞术）；高强度聚焦超声热消融肿瘤治疗。

（二）威海市病种定额支付模式的特点：选择特重大疾病及参保人员自费数额较大的疾病如动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术、双侧全髋关节置换手术，治疗费用均在十万元以上；选择疾病单一、费用易控的病种。对参保职工医疗费用实行零负担，参保居民医疗费用报销比例高达80%，如尿毒症门诊血液透析、器官移植抗排斥药物等。通过数据测算，医疗费用分析明确，构成该病种费用的组成部分和次均费用。

（三）病种定额支付模式运行分析

以尿毒症门诊肾透析为例。尿毒症门诊肾透析的医疗费用由原560元⁄人次，降低至参保职工定额498元⁄人次（含治疗职工门诊慢性病的医疗费用）；参保居民定额328元⁄人次。于2011年10月1日试点，2012年全面推开，以中心市区2013年的运行情况看：市区6所定点透析机构，均实现了定额略有结余，市区尿毒症患者共有394人，年减轻患者负担共1016万元。

以组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂为例。自2011年起，威海市人力资源和社会保障局开始探索通过与药商谈判，降低抗排异免疫调节剂的药品价格，经与多家药商谈判，最后实现该部分药品较山东省挂网价平均降价14%。自2013年1月1日起，威海市人力资源和社会保障局规定对于组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂的参保职工实现个人医疗费零负担；参保居民使用抗排异免疫调节剂报销比例提高到80%，将降低的这部分药品差价直接让利于参保患者。以中心市区2013年的运行情况来看，职工定额费用97000元/年/人，居民定额费用46000元/年/人。年底定点医院皆略有结余，较定额前医疗费用费用分别降低：职工23000元/年/人、居民10000元/年/人。全年节约医保基金500余万元。

二、病种定额结算支付模式的效果

（一）对患者来说，有效降低了医疗费用、减轻了参保患者的经济负担，缓解了农民患者“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象。从医院方面来说，规范了诊疗过程，杜绝了“过度治疗”，并且单病种付费的实行促使医院在经营理念、管理模式及运行机制等多个方面发生根本改变[1]；从医保方面来说，诊疗行为的规范，有效提高医保基金的使用效率、遏制了不合理的医疗资源浪费。最终实现了参保患者医疗待遇提高、医院诊疗操作规范化、医保基金有效节约多方共赢的结果，并且由于收费数目提前明确，让患者了却了后顾之忧，可以有效缓解医患之间的矛盾、促进医患和谐[2]。

（二）改变了传统的医疗支付模式，遏制了医疗费用的不合理增长。多数病种自费患者的住院费用比其他有医疗保险的患者低，支付方式是影响住院费用的重要因素之一[3]。从各国的实践看，医疗保险支付制度改革的核心是从后付制转向预付制。后付制使得医保付费无法防范道德风险，未建立对医疗服务供给方合理、高效利用资源的激励机制和监督机制。2011年4月，国家发改委、卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革。通过这种定额预付约束，可使医疗机构承担经济风险，促使其能够从自身经济利益的角度，合理利用医疗资源，达到既控制医疗费用，又保证医疗质量的目的。

（三）实施第三方对医疗费用和医疗质量的控制，加强了监管。发达国家的医疗保障制度充分体现了对医疗费用和医疗服务的管理和监督，有利于提高医疗质量、降低医疗费用。而我国由于缺乏相应的监管，过度医疗、套取医保资金等问题比较突出。目前基本医疗保险主要通过承担全部或部分医疗费用来约束医疗服务提供方，达到控制费用、避免浪费的目的。但患者在整个医疗过程中，始终处于被动地位，根本无法有效地约束供方一些不规范的行为，而且部分患者本身也存在过度需求。因此，应从多方面入手，尤其是从供方入手，建立起有效的供方自我约束机制，适时引入第三方机制，加强第三方在服务定价方面的谈判权和服务质量方面的监督权，实现医疗保险制度的可持续发展。

（四）完善了药品、一次性耗材价格形成机制。目前在我国整个药品、一次性耗材价格形成过程中，作为患者利益代表的医疗保险部门对价格形成没有任何影响。而发达国家是由政府部门与企业协商制定价格，在价格形成过程中，政府作为相关付费方，是以全体患者代言