地尔硫卓注射剂临床应用病例讨论
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► 诊断全身动脉粥样硬化：胸痛待查、冠心病、急性 非ST抬高心肌梗死、合并主动脉夹层进展？肾功能 不全
► 因肾功能不全，无法行主动脉CT复查，给予吗啡、 速尿、异舒吉100 ug/min 、硝普钠250 ug/min；倍 他乐可25mg q8h、消心痛、舒降之及抗感染等治疗。
►于2009-4-27 12：27再发剧烈胸痛、出汗、 烦躁，查体： BP：150/90mmHg，HR89次/ 分，端坐位，双肺闻及少量湿罗音，心音可。
优异的降低外周血管阻力作用
外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的决定因素
地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物
病例1
► 患者，男，64岁，病案号632340。1999年曾于外院 诊断心梗，行冠状动脉造影(具体不详)，但建议行 CABG，患者未同意。2007年以“阵发心前区不适9 年，突发胸痛25小时”来院。
硝普钠的劣势
► 需要频繁的监测，可能会增加费用，因频繁的剂量 调整，可能随时发生低血压，因其在扩张动脉的同 时还扩静脉。
► 增加颅内压。 ► 因降低舒张压明显，冠状动脉窃血，和可能引起反
射性心动过速，故减少心肌氧供并增加心肌氧耗。 ► 对光敏感，需避光。 ► 对肝肾功能不全者，可能引起氰化物中毒。
高血压急症
高血压急症:收缩压或舒张压急剧增高 （SBP>200 mmHg，DBP>120～130 mmHg）同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏 等靶器官的急性衰竭。
当DBP高于140～150 mmHg和/或 SBP高于 220 mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压 急症。
属急、危重症，需要在严密监测下通过静脉注射 给药的方法使血压立即降低。
高血压危象，用于处理主动脉夹层。地尔硫卓和
维拉帕米同时具有血管扩张和负性肌力作用，极适 合治疗主动脉夹层。而且，该类药物可以静脉给予。
2005中国高血压防治指南 高血压急症静脉注射用降压药
降压药
硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔
剂量
0.25-10 m g/kg/min IV
5-100ug/min IV
► 2007-7-10日行主动脉CT：
诊断：广泛动脉粥样硬化改变，主动脉不典型夹层（III型)， 腹主动脉瘤(真性)形成，主动脉多处分支重度狭窄。
► 主动脉弓降部至降主动脉中下段管壁可见半月形明 显增厚，降主动脉管腔不规则，可见多处小溃疡形 成。
► 冠脉：左主干、前降支、回旋支管壁可见较多钙化
腹主动脉管腔可见扩 张，管腔内可见较多 附壁血栓形成，最宽 处外径65mm，内径 54mm，扩张段近段 内径23mm，远端 29mm，左右髂动脉 近段扩张，左侧髂内 外动脉可见多处溃疡 形成。
15 分
1分 1-2 小时
持续
1-2 分 5-10 分 10-30 分 1-4 小时
不良反应
恶心、呕吐、肌颤、 出汗 头痛、呕吐
心动过速、头痛、潮红
心动过速、头痛、潮红
10-20 分 2-8 小时
低血压，恶心 头晕， . 恶心，疲倦
低血压，心动过缓
1-2 小时 4-6 小时
血糖过高，水钠潴留
ACC/AHA 非ST段抬高心肌梗死指南 2007
►经内外科会诊，因病变广泛，Cr284umol/L， 无法行外科手术及支架治疗，给予扩冠、降 脂、降压等治疗，病情稳定后于2007-8-10 转综合医院治疗肾功能不全、贫血等，但患 者未求治。
►出院后间断有胸痛发作，休息可缓解。20094-26再次因剧烈胸痛4小时来诊。
►查体：BP：158/90mmHg，HR107次/分，端 坐位，右下肺闻及湿罗音，心音可。
►考虑再次心肌缺血，因夹层及肾衰，无PCI及 IABP指征，给予积极药物治疗。
►吗啡 3mg iv；因尿量少伴肺罗音，布美他尼 2mg iv，合贝爽2.5mg iv，合贝爽 5075ug/min，异舒吉200ug/min；
►25min后，患者胸痛消失。 BP： 130/80mmHg，HR 80次/分
►辅助检查：K 5.4mmol/L，Cr 368umol/L， CK-MB 10 IU/L，MYO 240 >500ng/ml， TNI 0.06ng/ml (N<0.4)。
►UCG:左心轻大（57mm），左室下壁，正后 壁运动减低，二三尖瓣少量返流。
► 2009-4-27晨 TNI 3.18(N< 0.04) ng/ml, CK-MB mass 88.9 (N< 4) ng/ml, K 5.1mmol/L, Cr 354 umol/L。
5-15mg IV
5-15mg/hr IV 250-500 m g/kg/min IV bolus, 此 后 50-100ug/kg/min IV
起效
立即 2-5 分 1-2 分 5-10 分 1-2 分
乌拉地尔
地尔硫卓
二氮嗪 利血平ຫໍສະໝຸດ 10-50mg IV10mg, 或 5-15 m g/kg/min IV 0.2-0.4g/ 次 IV 0.5-1.0mg IM 或 IV
ESC 主动脉夹层专家组建议2001
► 目前还没有证据支持在主动脉夹层患者中应用钙拮
抗剂，但为降低血压可能需要如维拉帕米、地尔 硫卓或硝苯地平，特别是对支气管哮喘者。
Braunwald's Heart Disease 7th ed.
► 当存在应用β阻滞剂禁忌症，应考虑使用其他降低 血压和dP/dt 的药物。钙通道阻滞剂可以有效治疗
地尔硫卓注射剂临床应用 病例讨论
地尔硫卓化学结构
常见钙拮抗剂的心血管作用相对比较:
无作用 (0) ~ 最大作用 (5)
地尔硫卓 尼卡地平 硝苯地平 尼莫地平 维拉帕米
扩张冠 脉血流
3
5
5
5
4
对心肌收缩 功能的抑制
2
0
1
1
4
对窦房结的 对房室结的
抑制
抑制
5
4
1
0
1
0
1
0
5
5
地尔硫卓的药理作用
心肌细胞
►15:40 因心率仍80次/分，合贝爽 100ug/min。
►以后合贝爽持续静脉泵入，硝普钠逐渐下调 剂量，间断利尿，治疗，患者再无胸痛。
►2009-4-29 9:30 查体BP：117/73mmHg，HR 55次/分，双肺罗音消失。
►2009-4-29： TNI 14.06 ng/ml， K 4.3mmol/L, Cr 416 umol/L。
腹腔干开口部可见 局限中度狭窄，近 段可见溃疡形成， 左右肾动脉（左肾 由两支肾动脉供血） 开口部均极重度狭 窄，肠系膜下动脉 考虑为闭塞。
左侧髂内动脉，右 侧髂内外 动脉开 口部重度狭窄。
►2007-7-10入院，入院诊断：主动脉夹层（III 型)，腹主动脉瘤，高血压病，冠状动脉粥样 硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，肾功 能不全，乙型肝炎。
►合贝爽50ug/min，加口服合心爽15mg q8h。
►2009-4-30 逐渐下调硝普钠、异舒吉剂量。
►2009-4-30 TNI 9.36 2009-4-29， 2009-5-1 K 4.4mmol/L, Cr 302 umol/L。
►2009-5-1 10:00 BP：127/70mmHg，HR 65 次/分。停用合贝爽，硝普钠，加口服硝苯地 平缓释片20mg bid，自动出院。
► 主动脉夹层属于最严重的高血压急症之一。
► 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑 血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症。
► 这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快 应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药， 1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在 以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。如 果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以 后24~48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应 除外：主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 （如能耐受）。
►对 UA/NSTEMI 的患者，如果有持续或频繁 复发的缺血症状，并且β阻滞剂为禁忌，非二
氢吡啶类钙拮抗剂 (如维拉帕米或地尔硫 卓) 对没有具有临床意义的左室功能不全或
其他禁忌症，应作为初始治疗。
病例小结
地尔硫卓是能够同时处理高血压急 症和急性冠脉综合征的首选药物之 一。
其他选择包括硝酸酯，艾司洛尔等。
窦房结 房室结
血管 平滑肌细胞
降低心肌收缩力，减低心肌耗氧 治疗冠心病、心绞痛
阻滞房室传导，降低心率 治疗室上性心动过速
扩张冠状动脉，改善心肌供血 治疗冠心病、心绞痛 降低周围血管阻力 治疗高血压
地尔硫卓对血液动力学影响
注射用合贝爽的优势
地尔硫卓降低血压的同时：
心搏出量和正常心率一般无变化 不但不降低反而增加肾脏血流量 不影响其他主要生命脏器血流
► 因肾功能不全，无法行主动脉CT复查，给予吗啡、 速尿、异舒吉100 ug/min 、硝普钠250 ug/min；倍 他乐可25mg q8h、消心痛、舒降之及抗感染等治疗。
►于2009-4-27 12：27再发剧烈胸痛、出汗、 烦躁，查体： BP：150/90mmHg，HR89次/ 分，端坐位，双肺闻及少量湿罗音，心音可。
优异的降低外周血管阻力作用
外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的决定因素
地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物
病例1
► 患者，男，64岁，病案号632340。1999年曾于外院 诊断心梗，行冠状动脉造影(具体不详)，但建议行 CABG，患者未同意。2007年以“阵发心前区不适9 年，突发胸痛25小时”来院。
硝普钠的劣势
► 需要频繁的监测，可能会增加费用，因频繁的剂量 调整，可能随时发生低血压，因其在扩张动脉的同 时还扩静脉。
► 增加颅内压。 ► 因降低舒张压明显，冠状动脉窃血，和可能引起反
射性心动过速，故减少心肌氧供并增加心肌氧耗。 ► 对光敏感，需避光。 ► 对肝肾功能不全者，可能引起氰化物中毒。
高血压急症
高血压急症:收缩压或舒张压急剧增高 （SBP>200 mmHg，DBP>120～130 mmHg）同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏 等靶器官的急性衰竭。
当DBP高于140～150 mmHg和/或 SBP高于 220 mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压 急症。
属急、危重症，需要在严密监测下通过静脉注射 给药的方法使血压立即降低。
高血压危象，用于处理主动脉夹层。地尔硫卓和
维拉帕米同时具有血管扩张和负性肌力作用，极适 合治疗主动脉夹层。而且，该类药物可以静脉给予。
2005中国高血压防治指南 高血压急症静脉注射用降压药
降压药
硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔
剂量
0.25-10 m g/kg/min IV
5-100ug/min IV
► 2007-7-10日行主动脉CT：
诊断：广泛动脉粥样硬化改变，主动脉不典型夹层（III型)， 腹主动脉瘤(真性)形成，主动脉多处分支重度狭窄。
► 主动脉弓降部至降主动脉中下段管壁可见半月形明 显增厚，降主动脉管腔不规则，可见多处小溃疡形 成。
► 冠脉：左主干、前降支、回旋支管壁可见较多钙化
腹主动脉管腔可见扩 张，管腔内可见较多 附壁血栓形成，最宽 处外径65mm，内径 54mm，扩张段近段 内径23mm，远端 29mm，左右髂动脉 近段扩张，左侧髂内 外动脉可见多处溃疡 形成。
15 分
1分 1-2 小时
持续
1-2 分 5-10 分 10-30 分 1-4 小时
不良反应
恶心、呕吐、肌颤、 出汗 头痛、呕吐
心动过速、头痛、潮红
心动过速、头痛、潮红
10-20 分 2-8 小时
低血压，恶心 头晕， . 恶心，疲倦
低血压，心动过缓
1-2 小时 4-6 小时
血糖过高，水钠潴留
ACC/AHA 非ST段抬高心肌梗死指南 2007
►经内外科会诊，因病变广泛，Cr284umol/L， 无法行外科手术及支架治疗，给予扩冠、降 脂、降压等治疗，病情稳定后于2007-8-10 转综合医院治疗肾功能不全、贫血等，但患 者未求治。
►出院后间断有胸痛发作，休息可缓解。20094-26再次因剧烈胸痛4小时来诊。
►查体：BP：158/90mmHg，HR107次/分，端 坐位，右下肺闻及湿罗音，心音可。
►考虑再次心肌缺血，因夹层及肾衰，无PCI及 IABP指征，给予积极药物治疗。
►吗啡 3mg iv；因尿量少伴肺罗音，布美他尼 2mg iv，合贝爽2.5mg iv，合贝爽 5075ug/min，异舒吉200ug/min；
►25min后，患者胸痛消失。 BP： 130/80mmHg，HR 80次/分
►辅助检查：K 5.4mmol/L，Cr 368umol/L， CK-MB 10 IU/L，MYO 240 >500ng/ml， TNI 0.06ng/ml (N<0.4)。
►UCG:左心轻大（57mm），左室下壁，正后 壁运动减低，二三尖瓣少量返流。
► 2009-4-27晨 TNI 3.18(N< 0.04) ng/ml, CK-MB mass 88.9 (N< 4) ng/ml, K 5.1mmol/L, Cr 354 umol/L。
5-15mg IV
5-15mg/hr IV 250-500 m g/kg/min IV bolus, 此 后 50-100ug/kg/min IV
起效
立即 2-5 分 1-2 分 5-10 分 1-2 分
乌拉地尔
地尔硫卓
二氮嗪 利血平ຫໍສະໝຸດ 10-50mg IV10mg, 或 5-15 m g/kg/min IV 0.2-0.4g/ 次 IV 0.5-1.0mg IM 或 IV
ESC 主动脉夹层专家组建议2001
► 目前还没有证据支持在主动脉夹层患者中应用钙拮
抗剂，但为降低血压可能需要如维拉帕米、地尔 硫卓或硝苯地平，特别是对支气管哮喘者。
Braunwald's Heart Disease 7th ed.
► 当存在应用β阻滞剂禁忌症，应考虑使用其他降低 血压和dP/dt 的药物。钙通道阻滞剂可以有效治疗
地尔硫卓注射剂临床应用 病例讨论
地尔硫卓化学结构
常见钙拮抗剂的心血管作用相对比较:
无作用 (0) ~ 最大作用 (5)
地尔硫卓 尼卡地平 硝苯地平 尼莫地平 维拉帕米
扩张冠 脉血流
3
5
5
5
4
对心肌收缩 功能的抑制
2
0
1
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对窦房结的 对房室结的
抑制
抑制
5
4
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1
0
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5
5
地尔硫卓的药理作用
心肌细胞
►15:40 因心率仍80次/分，合贝爽 100ug/min。
►以后合贝爽持续静脉泵入，硝普钠逐渐下调 剂量，间断利尿，治疗，患者再无胸痛。
►2009-4-29 9:30 查体BP：117/73mmHg，HR 55次/分，双肺罗音消失。
►2009-4-29： TNI 14.06 ng/ml， K 4.3mmol/L, Cr 416 umol/L。
腹腔干开口部可见 局限中度狭窄，近 段可见溃疡形成， 左右肾动脉（左肾 由两支肾动脉供血） 开口部均极重度狭 窄，肠系膜下动脉 考虑为闭塞。
左侧髂内动脉，右 侧髂内外 动脉开 口部重度狭窄。
►2007-7-10入院，入院诊断：主动脉夹层（III 型)，腹主动脉瘤，高血压病，冠状动脉粥样 硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，肾功 能不全，乙型肝炎。
►合贝爽50ug/min，加口服合心爽15mg q8h。
►2009-4-30 逐渐下调硝普钠、异舒吉剂量。
►2009-4-30 TNI 9.36 2009-4-29， 2009-5-1 K 4.4mmol/L, Cr 302 umol/L。
►2009-5-1 10:00 BP：127/70mmHg，HR 65 次/分。停用合贝爽，硝普钠，加口服硝苯地 平缓释片20mg bid，自动出院。
► 主动脉夹层属于最严重的高血压急症之一。
► 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑 血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症。
► 这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快 应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药， 1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在 以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。如 果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以 后24~48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应 除外：主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 （如能耐受）。
►对 UA/NSTEMI 的患者，如果有持续或频繁 复发的缺血症状，并且β阻滞剂为禁忌，非二
氢吡啶类钙拮抗剂 (如维拉帕米或地尔硫 卓) 对没有具有临床意义的左室功能不全或
其他禁忌症，应作为初始治疗。
病例小结
地尔硫卓是能够同时处理高血压急 症和急性冠脉综合征的首选药物之 一。
其他选择包括硝酸酯，艾司洛尔等。
窦房结 房室结
血管 平滑肌细胞
降低心肌收缩力，减低心肌耗氧 治疗冠心病、心绞痛
阻滞房室传导，降低心率 治疗室上性心动过速
扩张冠状动脉，改善心肌供血 治疗冠心病、心绞痛 降低周围血管阻力 治疗高血压
地尔硫卓对血液动力学影响
注射用合贝爽的优势
地尔硫卓降低血压的同时：
心搏出量和正常心率一般无变化 不但不降低反而增加肾脏血流量 不影响其他主要生命脏器血流