感染性疾病降阶梯治疗

10
A10123S
早期不充分治疗的定义
如果得到下列微生物学结果，则认为早期治疗是不充 分的：
• 抗生素不能覆盖感染致病菌。 • 致病菌对抗生素耐药。 • 剂量不足。 • 进一步考虑：在有必要时未进行联合治疗。
1Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 2Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
Jean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris, France
DE-ESCALATION THERAPY and the logo are a trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.
8
A10123S
什么是早期“不充分治疗”？
9
A10123S
严重感染的危重病患者早期的“不充分治疗”
假设
• 患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必 要再进行治疗的升级。
事实
• 早期不充分的抗感染治疗可以增加死亡率。
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
90
100
14
A10123S
ICU中严重感染的危重病患者早期不充分治疗 的相关病死率
Alvarez-Lerma,1996
早期适当治疗
Rello, 1997 Kollef, 1999
早期不充分治疗
Kollef, 1998
Ibrahim, 2000
Luna, 1997
病死率*
0% 20% 40% 60% 80% 100%
• 患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化 及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。
• 当地药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖 所有致病菌的经验性治疗方案。
• 早期抗生素治疗的剂量及疗程：选择感染部位穿透性较 好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。
• 联合治疗和单药治疗：早期的抗生素选择应能充分覆盖 致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协同作用。
什么是“从一开始就作出正确 的选择”？
2
A10123S
降阶梯治疗：早期适当治疗
早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以 覆盖所有致病菌。
• 应用早期适当的抗生素治疗进行“重锤猛击” ，了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的 致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。
• 根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯 治疗”改用另一种治疗方案。
VAP危重病患者的联合治疗
亚胺培南 + 阿米卡星+ 万古霉素
头孢他啶 + 阿米卡星+ 万古霉素
哌拉西林-他唑巴坦 + 阿米卡星 + 万古霉素
氨曲南+ 阿米卡星+ 万古霉素
0
50
60
•源自文库所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。
70
80
敏感度(%)
Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
3
A10123S
早期适当治疗包括什么？
4
A10123S
早期适当治疗
• 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生 素进行经验性治疗。
• 选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌。
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
5
A10123S
选择早期适当治疗的影响因素
自始至终了解清楚： 降阶梯治疗的作用
George H. Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain
*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
6
A10123S
早期适当治疗的步骤
留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗 指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。
留取和分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价
7
A10123S
哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中 受益？
具有严重感染的危重病患者，如下列患者： • 呼吸机相关性肺炎 (VAP) • 医院获得性肺炎 • 血行性感染 • 重度社区获得性肺炎 • 脑膜炎
11
A10123S
早期不充分治疗的后果是什么？
12
A10123S
VAP 的早期不充分治疗
Kollef 98
73%
Luna 97 Alvarez-Lerma 96
34%
68%
Rello 97
24%
0
20
40
60
80
早期接受不充分治疗的患者百分比(%)
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.