强直性脊柱炎

强直性脊柱炎
英文名: Ankylosing Spondylitis 科室: 免疫科,神经科,脊柱外科,风湿科,骨科
常用药物: 症状: X型腿,不典型胸痛,乳房硬化,仰卧呼吸,体征和症状,关节强直,压痛,呼吸,坐骨神经痛,弯腰时腰痛,弯腰试验,感觉异常,持续性疼痛,持续性腰痛伴有晨僵,晨僵,畸形,疼痛,硬化,神经痛,结节,肌肉压痛,肌肉萎缩,背痛,背. . .

强直性脊椎炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶館关节处为标志，髋、肩以外的周围关节受累少见。早期表现为滑膜炎和韧带附着点的病变。晚期由于韧带钙化造成脊柱强直。本病典型的骨骼特征最早可追溯到新石器时代（5500年前），在法国西北部诺曼底地方发掘出土找到的。Ruffer从古埃及（公元前2980~前2900）骨骼中找到从第4颈椎到尾椎完全融合在一起的骨骼。著名的Ramses二世法老（公元前1290~前1220）本人亦患此病。史学家Smith与Jonesl920年在努比亚考察所见的强直的脊柱骨骼从王朝前年代直至公元前6~前4世纪均有发现。从中世纪1910年开始，已有多处找到此病脊柱相互融合的标本，如苏黎世（公元4~7）、日内瓦（公元12~14）及德国斯图加特等（公元9~15）出土的骨骼所见。后者找到的标本可见脊柱与肋骨、胸骨、盆骨、骶骨均融合在一起。

在巴黎学习的爱尔兰人Benard Coimar1695年在法国坟场中找到一具椎体、肋骨、髂骨融合成一整块的标本，首先对骨骼标本进行描述，并详细叙述了本病的临床特征。法国德耳北希1828年亦对本病作了描述。英国Bechterewl887年亦提到本病与畸形性骨炎相似，认为本病是一种少见类型的”广泛脊柱性类风湿关节炎”。法国Marie1898年首先对本病做了详细描述，他写道：”整个脊柱均呈完全融合状态，常伴四肢近端关节的强直而小关节均未受累。驼背畸形主要位于颈胸段，髋关节强直于屈曲位，胸式呼吸几乎完全丧失”，他称之为肢根性脊柱炎。事实上，1884年德国学者Stnunpell和1897年俄国学者Bechterew已先后做了叙述。他们所见的病例均为男性，本病遂被称为Marie-Strumpell病或Bechterew病。

本病的典型X线表现在1906年首先被较详细描述，其全部临床过程包括以骶髂关节炎首先发病的特点直到1930年才被证实。1933年徳国Kumz与Kraupa提出虹膜炎可能是本病的一种眼部表现。1934年，Krebs提出本病的骶髂关节呈特征性闭锁的表现，同年，Forestir和Robert提出本病与椎间盘退化性病变的区别。又因强直性脊柱炎有时亦可侵犯四肢关节，长期以来曾被认为是类风湿关节炎的一种变异型，称为中枢型类风湿性或类风湿脊柱炎。20世纪60年代后，才将本病与类风湿关节炎区别开来。19

63年本病由美国风湿病学会正式命名为强直性脊柱炎，从此在国际上被列为一种独立性疾病。1973年，Brewerton等与Scholssetein等分别发现组织相容性抗原（histo-compatibility antigen）HLA-B27有关，之后Lee与Dere分别报道本病中有88%~90%携带有HLA-B27抗原，从而对该病有了更长足的认识。1976年Wright与Moll又将本病命名为血清阴性（类风湿因子阴性）多关节炎。



病因：

目前仍不明确，但有以下几种学说。

1.基因因素： 1948年West就曾用统计学证明多数病人发生在一个家庭的意义。1964年Dellgren又在分析家属普查结果时，估计其家族集合度为40.1973年Brewerton等曾在AS病人的组织分型中获得明显基因因素的证据，因而他们认为AS有较强的家族遗传倾向。近来随着人类白细胞抗原（HLA）研究的进展，进一步明确了AS的病因与遗传的关系。Carter认为HLA-B27抗原是作为完全外显示的常染色体等位基因而传代。

2.感染因素： 1953年Romanus强调泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素。他在114例男性病人中，发现102例（89%）有生殖泌尿系感染，一般均为前列腺精囊炎。他还假定盆腔感染可通过淋巴或静脉先到慨館关节，再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状、周围关节炎、肌腱和眼色素膜的病变。

3.其他因素： 包括外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓感染、内分泌及代谢缺陷、过敏等，但证据均不足。

发病机制：

具体内容


2病理
复发性、非特异性炎症主要见于滑膜以及关节囊、韧带或肌腱骨附着点。虹膜炎不少见，主动脉根炎较少见。淀粉样变性和骨折属继发性病变。肺纤维化、心肌及传导系统病变、前列腺炎等与本病关系尚不肯定。

骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成以及炎症细胞浸润等。后期纤维骨化导致骶髂关节封闭。

附着点病指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位。初期表现淋巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成。在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。


3临床表现
起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称幼年型AS，45～50

岁以后发病者称晚起病AS，临床表现常不典型。

1.症状
早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛，症状可向下肢放射而类似“坐骨神经痛”。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以减轻。夜间腰痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。
约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性、反复发作与缓解，较少表现为持续性和破坏性，为区别于RA的特点。
其他症状如附着点炎所致胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟、足掌等部位疼痛。
典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低，早期多为附着点炎引起，对非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致，对治疗反应不大。
随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连接融合，胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动。
关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。
晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折。颈椎骨折常可致死。

2.体征
常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0等。
骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。
腰椎活动度检查常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为0，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。
胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于2.5cm为异常。
枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。


4检查
1.实验室检查
无特异性指标。RF、阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90％左右患者HLA-B27阳性。

2.影像学检查
放射学骶髂关节炎是诊断的关键，因此提高其敏感性和可靠性均甚重要。

1.常规X线片 经济简便，应用最广。临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。

腰椎是脊柱最早受累部位，除观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外，尚可除外其他疾患。

2.骶髂关节CT检查 CT分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断。对常规X线片难以确诊的病例，有利于明确诊断。

3.骶髂关节MRI检查 MRI检查能显示软骨变化，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。借助造影剂进行动态检查，还可以估计其活动程度，有利于疗效评价和预后判定。但价格较贵，尚难普及。

3.骶髂关节活检
在CT导引下进行骶髂关节穿刺，获得组织进行病理检查，可在“放射学骶髂关节炎”出现以前进行诊断。


5诊断
常用1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。

纽约标准：

1.临床标准

1.腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；
2.腰背痛病史或现在症；
3.第4肋间隙测量胸廓活动度<2.5cm。
2.骶髂关节X线表现分级

0级为正常；

I级为可疑；

Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；

Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；

Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。

3.诊断

1.肯定AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准，或单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第1项或2+3项临床标准者。
2.可能AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。
纽约标准要求比较严格，不利于早期诊断。修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：

1.临床标准：

1.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；
2.腰椎额状面和矢状面活动受限；
3.胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。
2.放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

3.诊断：

1.肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。
2.可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。
由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间。此时即便是放射学骶髂关节炎Ⅱ级，疾病也非真正的早期。临床上，40岁以前发生的炎症性腰背痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期AS的可能。

所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：

1.40岁以前发病；
2.隐匿发生；
3.持续3个月以上；
4.伴晨僵；
5.活动后缓解。
如同时伴有HLA-B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史等，早

期AS可能性更大。对这类患者进行密切随访或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。


6鉴别诊断
常见疾病鉴别

1.*腰骶关节劳损 *
慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。

2.骨关节炎
常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。

3.Forestier病（老年性关节强直性骨肥厚）
脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。

4.结核性脊椎炎
临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似，但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在，骶髂关节为单侧受累。

5.类风湿关节炎
现已确认AS不是RA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。

6.肠病性关节病
溃疡性结肠炎、Crohn病或肠原性脂肪代谢障碍（Whipple）都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。溃疡性结肠炎有结肠黏膜溃疡、水肿及血性腹泻。Crohn病有腹痛、营养障碍及瘘管形成。Whipple病有脂肪泻，急剧消瘦等。这些都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性率低，Crohn病病人肠灌注液IgG增高，而AS病人肠灌液中IgG基本正常。

7.Reiter综合征和银屑病关节炎
两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主（纤维环外纤维组织钙化），在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同。骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称损害，牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可资鉴别。

8.肿瘤
肿瘤亦可引起进行性疼痛，需作全面检查，明确诊断，以免误诊。

9.急性风湿热
部分病人初期临床表现颇似急性风湿热，或出现大关节肿痛，或伴有长期低热、体重减轻，以高热和外周关节急性炎症为首发症状的也不少见，此类病人多见于青少年，也容易被长期误诊。

10.结核

病
个别病人初期类似结核病，表现为低热、盗汗、虚弱、乏力、体重减轻、贫血，有时伴有单侧髋关节炎症，易被误诊为结核病。有关的结核检查可鉴别。

与血清阴性脊柱关节病鉴别

1.Reiter综合征和银屑病关节炎
可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主（纤维环外纤维组织钙化），在相邻两椎体间形成部分性骨桥与强直性脊柱炎的竹节样脊柱不同。骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称性，棘突关节病变少见，无普遍性骨质疏松。另外，Reiter综合征有结膜炎、尿道炎、黏膜皮肤损害，银屑病关节炎则有皮肤银屑病损害等可供鉴别。

2.肠病性关节炎
溃疡性结肠炎、Crohn病、肠原性脂肪代谢障碍（Whippe）都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与强直性脊柱炎相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。溃疡性结肠炎有结肠黏膜溃疡、水肿及血性腹泻，Crohn病有腹痛、营养障碍及痿管形成，Whipple病有脂肪泻，急剧消瘦等。肠病性关节病HLA-B27阳性率低，Crohn病病人肠灌注液IgG增高，而强直性脊柱炎病人肠灌液中IgG基本正常。

3.反应性关节炎
常继发于身体其他部位感染后出现，一般可以发现感染灶，抗生素有效。


7治疗
1.控制AS治疗的目的
在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

1.该病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

2.注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时。参与力所能及的劳动和体育活动。工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

3.保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，参加医疗体育锻炼。

4.了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。

2.体疗
体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形。保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能。保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量。如新的疼痛持续2小时以上不能恢复

，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。

3.物理治疗
理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

4.药物治疗

1.非甾体类抗炎药:有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损害、延长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，更应特别注意。

2.柳氮磺胺吡啶:SSZ是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80年代开始用于治疗AS。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象及肝肾功能。

3.甲氨蝶呤:据报道疗效与SSZ相似。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。

4.肾上腺皮质激素:一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗AS，但在急性虹膜炎或外周关节炎用NSAIDs治疗无效时，可用CS局部注射或口服。

5.雷公藤多甙:国内最初用雷公藤酊治疗AS，有消炎止痛作用，疗效较酊剂好，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。

6.生物制剂:肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂等（如益赛普、阿达木单抗等）是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择，有条件者应尽量选择。

5.手术治疗
严重脊柱驼背、畸形，待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。


8预后
本病一般不危及生命，但可致残，影响患者正常生活和工作。所幸的是，严重脊柱和关节畸形只占少数。


9预防
1.应避免强力负重，使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动。若要长时间坐着时，至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器（会减少活动），使脊椎炎恶化。

2.睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。

3.清晨起床背脊僵硬时，可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。不抽烟，以免造成肺部伤害。

4.慎防外伤，开车时一定系上安全带，尽量不要骑机动车。

5.在寒冷、潮湿季节中，更应防范症状复发。

6.胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎，故应 该注意饮食卫生，多喝开水，多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。

7.注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状，如下背酸痛，晨间僵硬等。若有，应尽早就医。