乙肝抗病毒药物的耐药管理课件

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现有的耐药管理方案
最佳策略
预防耐药
挽救治疗
预测耐药
乙肝抗病毒药物的耐药管理
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什么是预防耐药
“预防耐药”是指在乙肝患者初始治疗时，选择
强效低耐药的抗病毒药物（即高基因屏障药
物），积极主动降低耐药风险，最大程度地避免耐 药发生；
其本质是一种预防的方法，是避免严重临床后
果及额外经济及时间成本的最佳策略。
首选用药。
I：循证医学级别 （I>II>III）； A：强推荐； B：弱推荐。
2010 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和 中国指南 耐药发生率低的药物。
2009 欧洲指南
恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的 乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它 们可明确作为一线单药治疗方案。
HBV DNA 检测
治疗期间应定期检测HBV DNA水平；
若连续两次的检测结果显 示，HBV DNA载量比治疗 中最低值上升1log10值， 称为“病毒学突破”，此时 可考虑耐药。
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如何防止耐药
防止耐药的方法
启动治疗的时机要谨慎
初始治疗时选用强 效低耐药的药物
提高治疗的依从性
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核苷（酸）类药物的耐药发生率高低比较
非头对头比较
1年
2年
3年
4年
5年
6年
72 周
拉米夫定 阿德福韦‡
23% 0%
46% 12.1%
55% 12.1%
71% 18%
80% 29%
低基因屏wk.baidu.com
障–药物，
高耐药发
生–率
替比夫定†
5%
25%
–
–
–
–
恩替卡韦*
<1%
<1%
1.2%
1.2%
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耐药的危害之一
药物失效
耐药发生后，原本有效的药物对病毒 的抑制作用消失，导致HBV DNA水 平、ALT水平等指标再次升高，病毒 复制卷土重来。
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耐药的危害之二
病情恶化
耐药致使病毒大量复制，肝脏再次受到 严重损伤，病情恶化，可导致严重的并 发症，甚至导致肝衰竭或死亡。
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如何防止耐药——启动治疗的时机要谨慎
✓ 对于以下患者启动抗病毒治疗要谨慎： 肝脏炎症病变轻微
难以取得持续应答 （如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期）
特别是当这些患者＜30岁
✓ 携带者一般不需抗病毒治疗
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如何防止耐药——初始治疗时选用强效低耐药的药物
如条件允许，开始治疗时宜选用抗病 毒作用强和耐药发生率低的药
物。
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如何防止耐药——规范治疗，不随意停药换药
在用核苷（酸）类药物治疗后应 • 遵医嘱按时、足量服药 • 不随意停药或换药 • 建立随访档案
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第三部分 现有的耐药管理方案
乙肝抗病毒药物的耐药管理
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为什么强效抑制病毒可以预防耐药？
乙肝病毒复制
药物敏感病毒株
没有病毒， 就没有耐药
自发产生的病毒突 变株
最大程度的抑制=最低程度的耐药
时间
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若病毒抑制不彻底容易导致耐药的发生
乙肝病毒复制
药物敏感病毒株 耐药变异株
自发产生的病毒突变株
病毒抑制不彻底=病毒反弹引发耐药
1.2%
1.2%
† HBeAg (+); ‡ HBeAg(-);
恩替卡韦具有高基因屏障，耐药发生率最低
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国内外指南对初始治疗药物的建议
2012 亚太地区指南
IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市） IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定 在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为
时间
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核苷（酸）类药物抗病毒能力强弱比较 ：恩替卡韦抗病毒能力最强
乙肝病毒HBV DNA的降低幅度
HBV DNA Log 10降幅 Copies/ml
-2
-4
-3.5 -3.9
-6
-4.7
-5.5
-5.2
-5.0 恩替卡韦治疗的病
-8
HBeAg阳性
-6.4
-6.9
毒降低幅度最高
乙肝抗病毒药物的耐药管理
主讲人：** 医院 ** 主任医师
乙肝抗病毒药物的耐药管理
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目录
第一部分 第二部分 第三部分
耐药及其危害 如何防止耐药 现有的耐药管理方案
乙肝抗病毒药物的耐药管理
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第一部分 耐药及其危害
乙肝抗病毒药物的耐药管理
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什么是耐药
乙肝病毒的复制，以核心遗传物质DNA 为模板，在复制过程中，病毒DNA的排列 会发生一定的错误或者变化，所生成的新 病毒不同于原来的病毒，这种现象称为 “病毒变异”。 病毒变异后，就有可能使原本有效的抗 病毒药物效力大大减弱甚至失去作用，这 就是常说的“耐药”。
HBeAg阴性
-10
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恩替卡韦具有高基因屏障
高基因屏障药物是指乙肝病毒DNA在多个位点同时出现 变异时才会产生耐药性的药物，如恩替卡韦。这种大大 降低耐药发生的能力，就叫高基因屏障，就像一座不可 逾越的高墙，牢牢阻碍了耐药的发生。
低基因屏障药物是指乙肝病毒DNA在1个位点发生变异 时就产生耐药性的药物，如拉米夫定、阿德福韦和替比 夫定。这种极易产生耐药的性质就叫低基因屏障。
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耐药的危害之五
耐药病毒逃逸
由耐药引起的耐药病毒就如同怪兽，如果得以 传播，患者感染的就是耐药病毒，而一般药物 对耐药病毒无能为力，人类健康受到严重威胁， 造成严重的公共卫生危害。
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第二部分 如何防止耐药
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如何发现耐药
常见症状
乙肝耐药症状和平时的 乙肝症状相似，如： • 恶心 • 呕吐 • 低烧 • 脱发 • 肝区疼痛 • 肝脏肿大 • 腹水等
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耐药的危害之四
治疗费用大大增加
一旦发生耐药，原先有效的药物失效，换 用或加用其它药物进行治疗时，将使治疗的 成本大大增加。 同时，耐药使得病情恶化，导致严重并发 症，此时用于对症治疗的治疗及检查的费用 大大增加，同时对个人以及家人的工作生活 都造成极大负担。
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请慎重选择药物， 不要对我造成 “二次打击”！
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耐药的危害之三
产生多种药物耐药，给以后的治疗带来麻烦
耐药发生后，不但以前使用的药物会失去作用，还会使以后使用的其他药物 疗效下降，产生对多种药物的耐药，陷入“耐药——换药或加药——更多耐 药”的恶性循环，甚至出现“无药可用”的困境。